胰腺恶性肿瘤护理查房.docVIP

护理业务查房记录科室：查房时间 年月日 地点 外科病区 主持人 李明霞 记录人 何美良 参加人员 患 者基本情况 姓名 姜勇 床号 年龄 岁 性别 男 住院号 护理级别 二级 入院时间 年月日 诊断 胰腺恶性肿瘤 责任护士报告病人病情 杨凯丽：患者左中上腹隐痛不适一周，无肩背部放射痛，无明显恶心呕吐，无发热，无黄疸来我院就诊。查血常规：白细胞计数中性粒细胞比率，血淀粉酶，尿淀粉酶，故门诊拟胰腺恶性肿瘤收治入院。既往史：有高血压史，平时服用替米沙坦对症治疗，现血压控制可。入院时体温，心率次分，呼吸次分，医嘱予二级护理，普食，协助完善各项辅助检查。 异常检查 吴静：异常报告：血报告示：白细胞计数，中性粒细胞比率，血淀粉酶尿淀粉酶。上腹部彩超示：左下胸壁皮下中等回声区。心电图示：波改变，其余报告未见异常。 现存护理问题、措施及效果现存护理问题、措施及效果 李蔚：护理问题：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症，胆道梗阻有关。 有体液不足的危险：与渗出，出血，呕吐，禁食等有关。 营养失调：低于机体需要量，与呕吐，禁食，胃肠减压和大量消耗有关。潜在并发症：，感染，出血，胰瘘或肠瘘。 知识的缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识。 盖锦：护理措施： 疼痛护理：禁食，胃肠减压及胰腺的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药，解痉药或止痛药。协助病人改变体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部及缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。 补液护理：密切观察病人生命体征，意识状态，皮肤黏膜温度和色泽，准确记录小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化。早起应迅速建立条静脉输液通路，补充水、电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度。补液过程中，若病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿或无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖，加盖被、毛毯等。 维持营养素供给：观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度，体重等。禁食期间，根据医嘱给予营养支持。若病情稳定，术后可通过空肠造瘘管逐步给予肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂。不足部分由胃肠营养补充。肠内，外营养液输注期间需加强护理，避免导管性，代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。开始进食少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养，但应限制高脂肪膳食。 并发症的观察和护理 （）多器官功能障碍： ）急性呼吸窘迫综合症：观察患者呼吸形态，根据病情，检查血气分析，若患者出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。 ）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量，尿比重及小时出入量。遵医嘱静脉点滴碳酸氢钠，应用利尿剂或作血液透析。 （）感染： ）加强观察和基础护理：监测病人体温和白细胞计数，协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰，加强口腔和尿道口护理。 ）维持有效引流：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管，腹腔双套管，形管，空肠造瘘管，胰引流管，导尿管等。应分清每根导管的名称和部位，贴上标签后与相应引流装置正确连接固定。防止引流管扭曲，堵塞和受压。定期更换引流瓶，袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流管的颜色，性质和引流量。 ）根据医嘱，合理应用抗菌药。 （）出血：胰腺疾病可使胃肠道黏膜防御能力减弱，引起应激性溃疡出血。应定时监测血压，脉搏，观察病人的排泄物，呕吐物和引流液色泽。若引流液呈血性，并有脉搏细数和血压下降，可能为大血管受腐蚀破裂引起的继发出血，若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔，出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医师，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并做好急诊手术准备。 （）胰瘘，胆瘘或肠瘘：部分急性出血坏死性胰腺炎病人可并发胰瘘，胆瘘或肠瘘。若从腹壁渗出或引流出无色透明或胆汁样液体时应疑为胰瘘或胆瘘，若腹部出现明显的腹膜刺激征，且引流出粪汁样或输入的肠内营养液体时，则要考虑肠瘘。故应密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值，注意保持引流通畅和引流管周围皮肤干燥，清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。 心理护理：病人由于发病突然，病情进展迅速，常会产生恐惧心理。此外，由于病程长，病情反复，病人易产生悲观消极情绪。护士应为病人提供舒适的环境，了解病人的感受，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病治疗和康复的知识，配合病人家属，帮助病人树立战胜疾病的信心。 护士长小结 胰腺肿瘤是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。可有胰腺肉瘤、胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌等。病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿