国家基本药物临床应指南 肿瘤疾病.docVIP

第四节 原发性肝癌 概述 原发性肝癌（Primary liver cancer，PLC），简称肝癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一。肝癌在肿瘤中的死亡率仅次于肺癌，位居第二位。其发病率逐年增长，因地区的不同而有所差异，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。在我国的不同地区，肝癌的发病率也不同，有普查表明多数地区在20/10万人口以下，但在江苏、广西、广东等地则较多见，其中高发区之肝癌标准化发病率达49.17/10万人口。发病年龄在我国中、老年多发，但在高发区青、壮年发病的比例明显上升，男：女约为2:1。我国新发肝癌人数占到全球总人数的50%以上。我国肝癌发病率高是因为我国乙型肝炎患者人数众多，丙型肝炎的发病率近年来亦有明显上升趋势。肝癌一般都来源于长期慢性肝病，主要是肝硬化。最常见的危险因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，其他因素包括吸烟、肥胖、糖尿病及致癌物（如黄曲霉素等）。此外，非酒精性脂质性肝炎也是较常见的危险因素，发病率约15%。长期酗酒导致的酒精性肝硬化是西方国家终末期肝病（包括肝癌）的首位原因。 原发性肝癌从病理学分为肝细胞型肝癌（hepatocellular careinoma，HCC）、胆管细胞型肝癌（intrahepatic cholangiocareinoma，ICC）及混合型肝癌（mixed hepatocareinoma，MHC），其中HCC占到90%；从肿瘤的形态上可分为结节型肝癌，巨块型肝癌和弥漫型肝癌。 诊断要点 肝癌患者在早期往往没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也只是肝硬化而非肝癌本身的症状。直至出现腹部触及肿块、疼痛等症状，通常已经失去了最佳治疗时机。诊断主要依靠病史、临床表现、血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查，并由组织病理学确诊。 流行病学史 询问患者有关肝癌的相关危险因素及遗传性肝病家族史。95%的肝癌患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 临床表现 症状体征随病灶位置及大小、是否伴发肝硬化及严重程度而有差异。轻到中度的上腹痛、早饱感、可触及的上腹部包块或体重下降等，提示病灶较大。梗阻性黄疸少见，或由于肿瘤侵犯胆道系统或胆道出血引起。腹水则可能因潜在的肝硬化、腹膜疾病或门脉高压引起。还可能由于转移性疾病出现骨痛、腹泻、咳嗽、胸痛及劳累性呼吸困难。肿瘤破裂引发腹腔出血是一种严重并发症，通常发生于乙肝病毒感染但无肝硬化的患者，表现为突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀、急性血容量不足及低血压。发热则可能与病灶中心肿瘤坏死有关。 实验室检查 甲胎蛋白是目前常用且简单实用的检查指标。我国60%以上的肝癌患者血清AFP 20ng/ml。但并非所有的肝癌都分泌AFP，约有20%的患者血清AFP未见异常。与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大，与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性则小。另外，妊娠、没有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源肿瘤（如睾丸癌、卵巢癌等）和极少数胃、胰、胆管、结直肠癌也可升高，但绝对值通常不如肝细胞癌高。 影像学检查 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 超声：属非侵入性检查，可显示肝癌的大小、形态、部位，诊断符合率可达90%以上。超声造影技术的发展，大大提高了超声检查对肝脏肿瘤的诊断价值。 CT：是肝癌诊断的重要手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的、大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝癌的明确诊断及与其他肝脏占位的鉴别诊断均有重要意义。同时可确定肝癌的分期，对于指导治疗及诊断预后有重要意义。CT的精准度高于超声，可提高诊断的准确性。 MRI：能够提高小肝癌的检出率，同时对肝癌于肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 PET-CT：可了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面地判断肿瘤的分期及预后，但价格昂贵，一般不作为首选检查。 数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影：属侵入性检查，可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，明确诊断后还可通过注射碘油来堵塞肿瘤的供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于有创检查，其他检查未能确诊和准确评估病情时，才考虑采用。 5.组织病理学诊断（肝穿刺病理） 有确定诊断的意义，目前多在CT或B超引导下完成。 药物治疗 肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断。常见的治疗方法有外科手术切除及局部治疗（如经导管肝动脉化疗栓塞治疗、局部消融治疗和外科减瘤术）等。全身化疗临床不常应用。近年来有分子靶向药物治疗原发性肝癌。 1.经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial