浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情....docVIP

附件1-1 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情况登记表 上虞市 乡（镇、街道办事处） 村（居委会） 第 页，共 页 编号 姓名 性别 出生日期 家长姓名 户籍 详细地址 电话号码 既往乙肝疫苗免疫史 既往乙肝病史※※ 乙肝 两对 半※※※ 需补种针次 补种日期 备注 本县 外县 有 无 不详 免疫史依据※ 第1针 第2针 第3针 针次 最后接种日期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：（1） *免疫史依据：有接种证填写“1”，有接种卡填写“2”，家长口述填写“3”。**既往乙肝病史：有乙肝病史填写“+”，无乙肝病史填写“-” ***乙肝两对半结果有任何一项阳性的填写“+”，无阳性填写“-”。 （2）本表仅登记需补种的儿童。 附件1-2 _________年__________托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表 _______年级_______班级 姓名 出生日期 家长姓名 家庭住址 联系电话 是否有证 是否补证 儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果 是否全种 是否补种全 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹 疫苗 乙脑 疫苗 流脑疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 4 说明：1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“1”，否填“0”； 2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。是填“1”，否填“0”； 3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打 “△”； 4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”； 5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次，是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因； 6.可将需补证补种的儿童登记在备注栏中，便于接种单位查找。 查验人_____________ 查验日期____________ 单位（盖章）____________________________ 附件1-3 ______乡镇（街道）________村（社区）15岁以下儿童 乙肝疫苗免疫状况登记表（散居儿童） （__________年出生） 姓名 家长姓名 出生日期 户籍 详细住址 联系电话 是否有证 乙肝疫苗接种 记录 备注 本县 外县 1 2 3