重视床旁超声在脓毒症中的临床应用.docVIP

重视床旁超声在脓毒症中的临床应用发布日期：2013-01-22? 重视床旁超声在脓毒症中的临床应用闫圣涛 张国强在美国，每年大约有超过650，000例脓毒症患者【1，2】，且在逐年增加。临床调查显示，我国严重脓毒症患者每年以1．5％的速度递增【1】。最近的研究表明：尽管脓毒症病死率呈现逐年下降趋势，但脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克的病死率分别为16%、20%和46%，在致死性疾病中排名第10位。如何阻断脓毒症进展为严重脓毒症、脓毒症休克和MODS是降低病死率的关键，因此早期的血液动力学的最适化和重要器官的功能维持已成为临床关注的重点和热点。随着床旁超声技术的成熟和普及，床旁超声具备了简单、快速、无创、可重复操作的优势，其在脓毒症，特别是在严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏、循环和呼吸系统病情评估方面发挥越来越广泛的作用【3，4】。1 床旁超声在液体复苏中的应用1．1血管通路的建立中心静脉压（CVP）和中心静脉血样饱和度（ScvO2）是脓毒症休克目标导向性治疗EDGT early goal-directed therapy，EGDT 有效液体复苏的指标，因此，脓毒症患者常需要建立中心静脉，以便于快速补液并进行容量监测。传统方法建立中心静脉多凭手感盲穿，与操作者的经验有关。而休克、患者体位以及先天血管缺陷等都可能导致盲穿失败，并可能出现气胸、血胸、局部血肿、误穿动脉等并发作者单位：100029 北京，卫生部中日友好医院急诊科通讯作者：张国强，Email：zhangchong2003@症。床旁超声引导下深静脉穿刺建立血管通路，具有以下优势：实时引导，全程可见；穿刺时间短；一次穿刺成功率高；减少并发症。1．2 容量评估脓毒症休克，EDGT仍以CVP8～12 mmHg为有效液体复苏评价的指标【5】。但临床工作中，中心静脉置管是有创操作，存在一定医疗风险，由于技术受限或（和）医从性欠佳，可能导致无法快速获得准确的CVP数值。而床旁超声由于其无创和快速的特点，通过观察下腔静脉管径并计算呼吸变异指数，在一定程度上弥补了CVP评估容量的不足。1．2．1 基本原理：吸气时由于胸廓内压下降，导致下腔静脉回流至右心的血液增加，腔静脉管径减小；相反，呼气时胸廓内压升高，回流至右心血量减少，腔静脉管径扩张。当患者有效循环血容量减少时，腔静脉管径会随之塌陷，同时管径随呼吸运动的变化幅度会增加。1．2．2 测量指标：下腔静脉血管壁薄、顺应性好，为容量血管；其次肝后下腔静脉可以以肝脏作为声窗，其可视性好，受肠道气体干扰小，可作为主要的观察血管。床旁超声测量下腔静脉最大径、下腔静脉最小径并计算呼吸变异指数。下腔静脉呼吸变异指数 （下腔静脉最大径 — 下腔静脉最小径）/ 下腔静脉最大径。1．2．3 容量评估 研究显示下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数与CVP均有相关性，且下腔静脉最大径、最小径及呼吸变异指数可以预测CVP值的高低，可以作为无创手段监测患者的血容量；下腔静脉最小径及呼吸变异指数与PiCCO血流动力学的指标均有相关性，下腔静脉管径及呼吸变异指数在一定程度上可以反映血容量状态，其界值分别为1.13cm（敏感性 96.3%、特异性 94.1%）和界值30%（敏感性 88.2%、特异性 96.3%）【6】。有国外学者分别报道，下腔静脉塌陷指数（计算方法同呼吸变异指数）预测右心房压力 10mmHg的界值为分别为50%（敏感性87%，特异性82%）和40%（敏感性73%，特异性84%）【7】。对于机械通气的脓毒症休克患者，超声测量下腔静脉呼吸变异可以较好的预测对扩容治疗的反应性【8，9】。因此，床旁超声探测下腔静脉可以快速评估血容量，指导液体复苏。2床旁超声在肺部疾患中的应用2.1 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）严重脓毒症和脓毒症休克常合并有多脏器功能障碍（MODS），在肺部往往表现为ARDS。如何判断ARDS肺间质水肿严重程度，从而对诊治提供帮助？目前用于监测肺水肿的设备包括脉搏指示连续心排量监测（PICCO）和肺动脉导管，但它们均为有创检查，且成本高，无法长期使用。而床旁超声可以用来监测肺水肿严重程度。正常人的肺部超声显示为A线。A线为超声波在探头和胸膜间多次反射形成的伪影，它与胸膜平行、等间距且逐渐减弱。而肺水肿患者A线消失，出现B线。B线为肺间质水肿后形成的伪影，它起于胸膜，与胸膜垂直、呈激光状、高回声、延伸至远场。研究显示，床旁超声对肺水肿有较高的诊断价值，并可预测肺动脉嵌顿压（PCWP）的高低。在ARDS的柏林定义中，胸片和胸部CT表现仍是其诊断标准之一【10】。但在临床上，肺部的放射学诊断也有其局限性。床旁超声具有简单、快速、可重复操作的优势，被越来越多的应用在ARDS的诊断和治疗中。在呼吸困难的诊断中， A