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常熟市医护质量和安全管理考核细则 常熟市基层医院护理质量评价标准（试行） 项目 标准要求 分值 评分细则 扣分原因 得分 一、 组织 管理 （30） 1．根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 2 （1）查护理管理组织体系 ，有一名副院长分管护理工作。做不到扣1分。 (2)护士长应具备护师以上专业技术职称，不符合要求扣1分。 2.有年度工作计划、工作重点、工作安排、工作总结。 4 查年度工作计划、工作重点、工作安排及落实情况。缺1项扣1分。 3．结合医院实际情况，制定护理工作制度、工作职责、工作流程和工作标准；常见疾病护理常规、技术操作规程。护士知晓并保证实施。 8 ⑴有健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规、操作规程并成册。 缺1项或不符合规范扣2分。 无成册可用者扣6分。 ⑵未及时组织修改完善扣4分。 4．对护士岗位职责落实情况有考核记录。 2 无考核记录扣2分，不全扣1分。 5.护士长每月召开护士工作会议，分析总结及布置工作，护理质量检查有结果及改进措施，会议记录完整。 2 查看资料，与护士交谈验证会议落实情况，无召开会议扣2分。 6．每月进行满意度调查，征求病人意见，每月组织工休座谈会，对病人意见有整改措施。 2 查看资料、验证措施落实情况，未定期组织实施扣2分，整改措施不力扣1分。 2 病人体位与病情不符扣1分。特殊病人未使用约束带、床栏、手腕牌扣1分。 10.各种管道标识清楚，固定妥善，保持通畅。 2 引流物倾倒不及时，依赖陪护扣1分。管道无标识扣1分。 11.饮食需求到位，治疗饮食宣教、落实率为100%。 2 治疗饮食宣教不到位扣1分。 12. 危重病人由护士陪检，危重病人陪检率为100%。 2 危重病人无护士陪检扣1分。 13．患者了解所用药物的作用、注意事项。 2 健康教育覆盖率95%，知晓率达85%。询问2名病人，1人不了解酌情扣分。 3 14．患者了解与疾病康复有关的饮饮食知识。 2 4 115．患者了解各种检查的注意事项。 2 16．患者了解手术目的、术前、术中中、术后的注意事项。 2 项目 标准要求 分值 评分细则 扣分原因 得分 三、 护理 安全 （30） 1．落实护理核心制度，有重点护理环节质量管理措施。 2 有无护理分级制度、交接班制度、查对制度，无扣2分，不全扣1分。 2．建立护理报告和管理制度。抢救抢救抢救各类药物保存、保管方法正确外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置药物定期清点、清理口服、注射药有原装盒各药物标签清晰，药瓶清洁无破损无霉变、变质、过期、积压。麻醉药管理做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本）交接班记录和使用登记符合要求。有专用盘盒，用物符合要求药物过敏患者标专用盘药物过敏患者标1人扣2分。无护士信息汇总表扣2分。 2．护士人力资源配备能确保实施等级护理质量与患者安全的需要。 4 查人力资源配置情况。 护士具有大专及以上学历者不低于30%。 1项不达标扣2分。 3．每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。 2 查看护士排班表，不合理扣1分。 4．有紧急状态下护理人力资源调配的方案。 2 查看方案及现场调度到位情况。 无方案扣2分。 5．制定护理人员“三基”“三严”培训计划，定期开展三基理论与操作培训。 4 无培训计划扣4分。有计划未培训扣2分。 6．有各级各类护士的在职培训计划、培训与考核记录。 2 有培训安排与考核记录。无培训扣2分，无考核记录扣1分。 7．开展应急救护能力培训，要求全员掌握徒手心肺复苏技术。 2 考核2名护理人员，了解徒手心肺复苏技术掌握情况。未培训扣2分。1人徒手心肺复苏术考核不及格扣1分。 注：1、基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的医院； 2、每项分数扣完为止，不倒扣； 3、市属医院按照《江苏省医院整体护理质量评价标准（试行）》考核。 thrift of excellent traditional and style lack deep of understanding, one-sided think in now of good situation Xia, economic smooth more fast development, and reform made major progress, and people living significantly improve, and social the career made new progress, no necessary alwa