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工程建设领域选用消防产品质量委托检验申请表 工程名称 山东泉林纸业有限公司2450d/t固形物回收、机械加工维修车间及办公楼 工程地址 山东省高唐县光明东路15号 建设单位 山东泉林纸业有限责任公司 联系人 电话 手机 申请委托检验产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 济南齐鲁消防设备有限公司 消火栓箱 SG24A65 148 X0518265-2011 济南齐鲁消防设备有限公司 室内消火栓 SN65 75 0座机电话号码306RIM 2011-4411 南京国泰消防集团鹏泰消防设备制造有限公司 旋转型室内消火栓 SNZ65 73 0座机电话号码756RIS 2011-2980 内扣式水带接口 KD65 296 有衬里消防水带 19-65-25 148 供 货 单 位 以上产品由我单位提供，我单位对其质量负责。 （盖章） 年 月 日 建 设 单 位 意 见 以上填报情况属实，现予以申报 （盖章） 年 月 日 工 程 监 理 意 见 经查验，以上产品市场准入资料合法有效。 （盖章） 年 月 日 备 注 1、该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防部门申请委托检验。 2、建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。 工程建设领域选用消防产品质量委托检验申请表 工程名称 山东泉林纸业有限公司2450d/t固形物回收、机械加工维修车间及办公楼 工程地址 山东省高唐县光明东路15号 建设单位 山东泉林纸业有限责任公司 联系人 电话 手机 申请委托检验产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 青岛楼山消防器材厂 手提式干粉灭火器 MFZ/ABC4 314 0座机电话号码294ROM zb座机电话号码1 供 货 单 位 以上产品由我单位提供，我单位对其质量负责。 （盖章） 年 月 日 建 设 单 位 意 见 以上填报情况属实，现予以申报 （盖章） 年 月 日 工 程 监 理 意 见 经查验，以上产品市场准入资料合法有效。 （盖章） 年 月 日 备 注 1、该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防部门申请委托检验。 2、建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。 工程建设领域选用消防产品质量委托检验申请表 工程名称 山东泉林纸业有限公司2450d/t固形物回收、机械加工维修车间及办公楼 工程地址 山东省高唐县光明东路15号 建设单位 山东泉林纸业有限责任公司 联系人 电话 手机 申请委托检验产品清单 生产单位 产品名称 型号（规格） 数量 强制认证/型式认可证书编号 型式检验报告编号 济南玫德铸造有限公司 沟槽式管接头 DN150 386 2011-5299 供 货 单 位 以上产品由我单位提供，我单位对其质量负责。 （盖章） 年 月 日 建 设 单 位 意 见 以上填报情况属实，现予以申报 （盖章） 年 月 日 工 程 监 理 意 见 经查验，以上产品市场准入资料合法有效。 （盖章） 年 月 日 备 注 1、该申请表是消防产品质量责任追溯的原始凭证，由产品选用的建设单位按要求如实填写，并在消防产品安装使用前报当地公安消防部门申请委托检验。 2、建设单位填报此表时，应同时报送“强制认证/型式认可证书”及“检验报告”复印件；供货单位为销售单位时，应同时提供消防产品生产企业的授权委托书。