影响无创正压通气治重症COPD呼吸衰竭.doc

影响无创正压通气治疗重症COPD呼吸衰竭 患者疗效的因素探讨 孟庆斌 　　【摘要】 目的： 探讨无创正压通气(NIPPV)治疗重症COPD呼吸衰竭患者影响疗效的因素。方法： 对26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者，在通气第1～2天选择2种不同的面罩、呼吸机,先后进行无创正压通气。结果：通气结束时，24例依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好,分别为9、24、15、24人次。结论：合适适应征的选择、面罩的特性、呼吸机的性能、技术因素及严密的监护是影响疗效的主要因素。 　　【关键词】 呼吸衰竭; 慢性阻塞性肺病; 无创正压通气 　　国外研究表明，无创正压通气(NIPPV)应用于COPD急性发作期患者的疗效肯定[1～3]，但对于重症COPD的应用颇有争议[3～5]。因而极有必要探讨影响疗效的因素，以提高NIPPV的应用水平。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　2001年6月～2002年6月收住我院呼吸科MICU的重症COPD患者26例，其中男性21例，女性5例，年龄51～76(69±7)岁。pH (7.232±0.068),PaCO2(13.09±1.55) kPa。合并睡眠呼吸暂停5例、左心衰竭5例、房性心律失常4例、低钠血症7例、帕金森氏综合征1例。诊断均符合文献[6]推荐的诊断标准。 　　1.2机械通气方法 　　分别使用橡胶面罩、塑料面罩(普通面罩)和ZSMZA(B)型随弃式硅胶面罩并密闭固定，并与BiPAP Vision、PB840呼吸机连接，自主呼吸能力强的患者，选择BiPAP或 PSV+PEEP，自主呼吸弱者选择SIMV或 A/C方式。压力预设使潮气量(VT)在500～600 ml，最高PS 16～29 cmH2O,最高PEEP 4～6 cmH2O。合并有严重胃胀气时留置胃管，若通气2～3 h后气道难以保持通畅，及早建立人工气道。鼓励患者自己咳嗽排痰;昏迷患者有专人护理，严密观察气道压的变化，呼吸道引流障碍者在喉镜下刺激咳嗽反射并吸痰。注重内科综合治疗,包括抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调、呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、营养支持及防治并发症等。 　　1.3统计学处理 　　采用SPSS10.0软件进行统计学分析, 数据用(±s)表示，采取配对t检验,检验水准α=0.05 　　2结果 　　2.1一般情况 　　26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者中24例治愈出院，治愈率为92.31%。2例患者死亡，1例患者面罩通气后，动脉血PaCO2、pH均好转，但因排痰无力而行气管插管，终因二重感染难以控制出现败血症、多脏器功能衰竭而死亡。1例合并肺栓塞患者在通气结束后下床活动突发猝死。 　　2.2机械通气情况 　　通气结束时，有24例(92.31%)患者依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好，分别为9、24、15、24人次。有2例患者NIPPV治疗失败，建立人工气道通气。有8例患者出现明显的辅助呼吸肌活动、大汗淋漓或不能触发，改用SIMV或PCV方式，待病情好转后改用PSV。NIPPV时间为(9±4)d。 　　2.3动脉血气的变化 　　面罩通气2～3 h后，pH明显上升，24～48 h 内好转并相对稳定，PaCO2 于2～3 h 内显著下降至脱机前基本正常。因吸入氧浓度不同，故PaO2未做统计学比较(表1)。表124例成功通气患者通气前后动脉血气的比较(略)注: 与通气前比较， *P<0.052.4并发症应用随弃式硅胶面罩出现胃胀气(留置胃管后缓解)3例、面部轻度压伤(红肿)2例、吸入性肺炎1例;普通面罩出现相应并发症分别为2、2、1例。 　　3讨论 　　本研究显示，合理应用NIPPV可迅速改善呼衰患者的通气功能，纠正二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，平均通气9 d后，绝大多数患者的动脉血气水平基本正常，本组有效率高达92.31%。通气前动脉血气水平并不是影响疗效的主要因素[7]，疗效的影响因素主要与以下情况有关。 　　3.1适应征的选择 　　本组有12例浅昏迷患者在通气2～6 h后清醒，表明浅昏迷并不是禁忌证[7]，关键是在通气中要有专人监护，严密观察气道压的变化，必要时喉镜下吸痰保持清醒前的气道通畅。多数患者在通气2～6 h后随着意识转清和呼吸肌疲劳恢复而能正常排痰。对于昏迷程度重的患者或其他重症患者经NIPPV2～3 h后病情不见好转或气道分泌物增多、排痰困难，应及时果断终止NIPPV，尽早建立人工气道通气。患者病情越重，NIPPV所需条件较高，胃胀气、面部压伤、吸入性肺炎等并发症发生率越高而影响通气效果，也应尽早建立人工气道通气。在NIPPV过程中，避免不