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高血压代谢危险性的评估与控制笫三军医大学大坪医院 作者：祝之明? ? 大量的临床和基础研究显示代谢异常与高血压关系密切，近年的一些临床试验和高血压指南又进一步突出了代谢异常在高血压发生、发展及控制中的作用与地位,这具体表现在以下几个方面： 1 高血压只是代谢异常的一个重要环节 大量的研究显示许多代谢危险因素，如肥胖、血脂异常、糖尿病、痛风等与高血压关系密切，如高血压罹患率在肥胖及糖尿病患者中分别高达40.46%及51%。各种代谢危险因素出现往往先于高血压，血压升高可能是代谢异常的一种后果或重要的中间环节，心肾血管损害则是代谢异常与高血压综合作用的结果。因此，目前临床上单纯血压升高的患者比例并不高，他人及我们资料的统计显示约10%左右，高血压更多的以多重危险因素聚集的形式出现，如代谢综合征、糖尿病合并高血压及肥胖性高血压。最近AHA和ADA在其声明中将沿用多年的心血管危险 Cardiovascular Risk , 改称为心血管代谢危险 CardiometabolicRisk ，进一步强调了代谢危险因素对心血管影响的重要性。新近发布的ESC/ESH2007高血压指南大幅度修改了高血压危险评估的血糖、血脂指标，并第1次将代谢综合征列为影响分层的一项独立危险因素。因此，目前对高血压的认识己从既往强调高血压的危险性，向关注血压与代谢因素的相互作用方面转变。 2 强调对高血压的代谢危险性进行评估 虽然既往JNC7和2003年WHO/ESH的高血压指南中也将肥胖、血脂异常和糖尿病列为高血压的危险因素，但对这些代谢异常程度的具体界定尚不十分一致。新近的2007ESC/ESH指南中对纳入的代谢危险因素作了具体明确的界定，如强调腹型肥胖的作用，并列出了诊断标准、下调了高总胆固醇血症和低密度胆固醇血症的诊断值，增加了高甘油三酯血症、纳入了糖调节受损即空腹血糖受损和糖耐量异常，首次将代谢综合征列入高血压的独立危险因素，并指出即使血压不太高≧130/85 mm Hg,只要合并代谢综合征，即可分层为高危或很高危。因此，目前对高血压危险的评估，并不仅仅根据血压值的高低，还要结合其合并的代谢危险因素的多少及轻重程度来确定高血压的危险性，从某种程度而言，代谢危险因素对高血压的危险性分层起着调节作用。如Framinghan心脏研究显示在总胆固醇水平和收缩压相同的情况下，有糖耐量异常和其他危险因素者，其心血管危险性将显著升高。Interheart研究表明随着心血管代谢危险因素的聚集增加，心肌梗死的危险性呈线性上升，单因素与多重危险因素聚集相比，其心血管危险可相差数百倍。还有一点值得关注是与以往高血压危险性分层比较，ESC/ESH2007高血压指南在高血压危险性分层中引入了血压正常而无危险因素的平均危险概念，将血压正常而有多个危险因素或代谢综合征或糖尿病列为中危，而有高血压同时合并糖尿病或代谢综合征列为高危或很高危。另外，目前对危险性的评估不仅强调定性分析，新指南及一些专家也推荐在定性评估的基础上，结合某些定量方法，如Framinghamscore USA ，UKPDS risk engine UK ，PROCAM score Germany ，SCORE Europe ，ICVD China 等进一步准确评估高血压的代谢危险性，因上述这些定量评估方法中代谢危险因素占了相当的比重。目前对定性与定量方法，及各种定量方法在危险性评估中的符合率或一致性尚需进一步比较。除了关注高危人群外，研究显示大量有代谢异常的高血压病人尚处于中危或中低危阶段，2007年ACC年会上有学者指出70%的心血管事件发生在中危人群，40%的患者缺乏临床症状，50%胆固醇水平正常的患者出现CVD，10%～20%患者无传统的危险因素。目前对这部分中间人群的研究尚不够，如能及时重视和积极干预将显著减少其向高危人群的转化。 3??提倡降低血压与改善代谢异常并重 目前对高血压干预的目标除了血压必须达标外，强调必须降低心血管总危险性，逆转心血管危险因素与降低血压并重，降压治疗宜在心血管损害发生之前。心血管总危险性中代谢危险因素占了主要部分，因此干预重点也主要针对代谢危险因素。具体措施有非药物的治疗性生活方式改变 TLC 和药物治疗。TLC中合理膳食和适量运动对减肥、调脂和降低血糖、改善与高盐摄入相关的高血压有重要作用，TLC在发病初期效果显著，但长期效果有限，尤其对多重危险因素聚集、合并靶器官损害或临床并发病者。既往强调对高血压病人先行三个月的非药物治疗，但从实际情况看，病人依从性较差，目前建议在TLC干预效果不佳时尽早开始药物干预控制代谢危险因素。目前高血压药物治疗中提倡应用降压效果好，对代谢无或少副作用，且能改善代谢异常的降压药。ESC/ESH2007高血压指南中明确能改善代谢异常