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社会福利院示范单位申报表 申报单位 （盖章） 院长姓名 详细地址 电话号码 邮政编码 填表时间： 年 月 日 主要情况 规模 占地面积： 平方米　总建筑面积： 平方米 老年人： 平方米 儿童： 平方米 精神病人： 平方米 现有危房： 平方米 绿化面积： 平方米 收养状况 床位： 张　　现有收养人员： 人 成年人生活标准： 元/月·人 16岁以下儿童生活标准： 　元/月·人 工休人数 正式职工总数： 人　　健康老人： 人 生活不能自理老人： 人　 精神病人：　　人 健康儿童： 　 人　　　　 　残疾儿童： 人 领导班子 人数： 人 有卫生技术职称： 人 大专以上： 人 职工对领导班子工作满意率为： % 申 报 报 告 本单位自检自查意见 （盖章） 年 月 日 市民政局意见 （盖章） 年 月 日 省评审委员会意见 （盖章） 年 月 日 省民政厅意见 （盖章） 年 月 日 社会福利院示范单位考核评分标准 考核 项目 考核内容 标准 考核办法 评定标准 得分 （一） 3分 承担本地区“三无”对象，其它特殊困难对象的收养任务 3分 听汇报情况 “三无”对象或特殊困难对象该收不收发现一例减1分 （二） 3分 建筑设施 3分 现场分别察看建筑设施是否符合三个基本规范 每违反一个规范减1分 （三） 2分 政治学习积极，领导班子精干，团结务实，政绩突出 2分 汇报学习和政绩，走访职工 1、班子不团结减1分 2、无政治学习减1分 （四） 2分 1、实行民主监督、民主管理 2、职工满意率80% 2分 调查了解职工10% 满意率少10%减1分 （五） 2分 1、工作人员礼貌服务、语言规范、仪表端庄、举止得体 2、全员实行挂牌上岗 1分 1分 1、检查及观察工作人员挂牌上岗及仪表情况 2、了解职工道德教育和培训次数 1、年在册职业道德教育和培训少于2次的减1分 2、没挂牌上岗减2分 （六） 2分 1、中、长期发展规划 2、年度工作计划 1分 1分 1、查阅中、长期发展规划 2、查阅年度计划及总结 1、无中、长期规划减1分 2、无年度计划减1分 考核 项目 考核内容 标准 考核办法 评定标准 得分 （七） 4分 1、行政管理、医疗、护理等体系健全 2、以岗位责任制为中心的各项制度 2分 2分 1、提供各种制度、检查健全情况 2、查阅考核资料 1、体系不健全减1分 2、规章制度不健全少一项减1分 （八） 4分 收养对象入住和离开福利机构手续、档案资料 4分 检查收养人员入住和离开福利机构档案记录、档案资料 1、手续不健全减1分 2、档案资料不规范减1分 （九） 4分 国内送养、涉外送养和家庭寄养 4分 检查送养、寄养档案材料 1、没有送养减1分 2、没有寄养减1分 （十） 4分 收养对象供养标准 4分 财政拨付的收养人员供养费于当地居民生活标准对照 每你于当地居民生活标准10%的减1分 （十一） 4分 1、建有医务室 2、配备规定内必要的医疗设备 2分 2分 1、检查医务室 2、检查医疗设备 1、没有建立医务室减1分 2、医疗设备配备不完善减1分 （十二） 4分 1、为收养人员体检 2、传染病预防情况 2分 2分 1、汇报体检情况，检查体检材料 2、年内有无重大传染病发生 1、无体检扣1分 2、发病率大于1%减1分 考核 项目 考核内容 标准 考核办法 评定标准 得分 （十三） 4分 建立每日一次查房制度，落实率在90%以上 4分 提供查房记录，抽查病历 落实率每少10%减1分 （十四） 4分 为孤残儿童实施康复手术 4分 当年孤残儿童矫治名单 无残儿矫治发现1例的减1分 （十五） 2分 1、有严格的药品管理制度 2、不用霉变、过期、失效、淘汰药品 1分 1分 1、汇报药政情况及管理情况 2、检查药库及药品处理情单 1、无药品管理制度减1分 2、有使用禁用药品的减1分 （十六） 4分 儿童计划免疫 4分 提供儿童计划免疫卡 没有儿童免疫卡减4分 （十七） 4分 1、护理制度健全消毒设施、程序规范 2、护理值班交接情况 2分 2分 1、汇报护理和消毒执行情况 2、抽查记录情况 1、无护理制度的减1分 2、没有记录减1分 考核 项目 考核内容 标准 考核办法 评定标准 得分 （十八） 4分 1、病人褥疮发病率低于5% 2、护理事故为零 2分 2分 1、汇报护理办法及措施 2、抽查护理记录，实地察看