工伤业务相关表格-单位填写.docVIP

单位填写 受伤人姓名 性别 个人编号 受伤人 电话 受伤时间 地点 受伤部位 治疗医院 事故发生经过（何原因造成身体何部位受伤的程度）及证明人： 报案人： 法定代表人（签字）： 手机号码： 手机号码： 报案时间： 年 月 日 医保局填写 核查情况： 核查人： 年 月 日 十堰市工伤事故备案表 单位名称（公章）: 单位编号: 单位所属行业类别： 类 注：1、此表一式一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。 市医保局工伤科电话：8629011 十堰市医疗保险管理局 十堰市工伤医疗（康复）待遇审核表 单位名称（公章）： 单位编号： 单位所属行业类别： 类 单 位 填报 受伤人 姓 名 性 别 个人 编号 受伤人 电话 受伤 时间 受伤 地点 治疗 医院 入院 时间 出院 时间 住院 天数 认定 时间 认定 文号 申报医疗费： 人民币大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分。 （￥： ） 经办人： 法定代表人（签字）： 手机号码： 手机号码： 年 月 日 医保局审核意见 工伤科审核意见 报案时间 核定支付医疗费金额 认定受理时间 支付住院伙食补助费 审扣费用 支付转外治疗的交通费 辅助器具费用 支付转外治疗的食宿费 拟支付合计： 人民币大写： 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ） 审核人： 复核人： 年 月 日 年 月 日 领 导 审 核 意 见 注：1、所需附件：十堰市工伤事故备案表；工伤认定文件（首次须原件）；社保卡和身份证（复印件）；门诊病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表；涉及第三人的还应提供事故责任认定书；裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。 2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份。 市医保局工伤科电话：8629011 十堰市医疗保险管理局 十堰市工伤伤残待遇核定表 单位名称（公章）： 单位编号： 单位所属行业类别： 类 单 位 填 写 受伤人 姓 名 性别 个人 编号 受伤人 电话 伤（亡） 时 间 认定 时间 鉴定 时间 伤残 等级 护理 依赖 申报： （同志 ） （时间） （待遇） 经办人： 法定代表人（签字）： 手机号码： 手机号码：