急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展.docVIP

急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展“时间就是大脑”这句话对于脑卒中患者尤其适用。自从90年代溶栓治疗得到认可后，急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗在中国的神经病学界得到了普及，越来越多的急性缺血性脑卒中患者在伤残边缘上被挽救，但平均每100例患者中仅有5例能够得到理想的溶栓治疗。北京神经病学学术沙龙脑血管病协作组联合全国35家医院，在2002-6-30日至2003-4-30日期间共统计急性缺血性脑卒中患者2914例，其中得到静脉溶栓治疗者占5%。延误治疗的主要原因是路程的耽搁及早期判断不清，因此，急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗显得格外重要。本文对急性缺血性脑卒中的超早期判断与治疗进展进行综述。 一、新近“指南”对急性缺血性脑卒中的诊断要求 2003年美国中文指南最新版《缺血性卒中的早期治疗指南》对急性缺血性卒中的评估要求如下： 1、初诊评估的首要目标是明确患者的缺损残障是由于缺血性卒中而非其它系统性、神经科疾病，特别是颅内出血所致；其次，评估有助于决定卒中急性期是否行溶栓治疗；再次，诊断性检查有助于筛查出卒中性内科或神经系统并发症；最后，评估还能提供病史资料或其它信息，有助于明确卒中血管分布区域、病理及病因等可能性信息。 2、神经系统缺损残障的原因有待于被明确。卒中患者一般表现为突发的局灶性神经系统症状。部分患者可为进行性加重或波动性症状。大部分患者发病时神智清楚，而大面积脑梗死、基底动脉闭塞、小脑卒中伴水肿压迫脑干会出现意识减退。头痛的发生率约为25%，恶心、呕吐多发生于脑干或小脑性卒中。 3、立即进行的诊断性检查：鉴别疑诊为急性缺血性卒中 所有患者：?脑部CT 在有条件部门，脑部MRI 心电图血糖血电解质肾功能全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间/ 国际正常比率部分凝血酶原激活时间肝功能?毒理筛查血液酒精检查妊娠试验氧饱和度或动脉血气分析 若疑诊低氧血症 胸片 若疑诊肺部疾病 ?腰穿 若疑诊蛛网膜下腔出血，而CT检查无出血 脑电图 若疑诊癫痫 二、近来国内外对TIA的认识1951年美国神经病学家Fisher.C.M.首先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“暂时性脑缺血发作”。以后，国际上一直把TIA定义为：一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时，不超过24小时。与脑梗塞相同的是都有脑血流阻断，不同的是TIA持续时间短，几乎不造成永久性脑损伤。直到90年代，随着治疗时间窗理论的问世，TIA的定义逐渐在变化。到2000年，经过了“脑的十年”，影像学得到了飞速发展，国际上对TIA的诊断也有了进一步认识。Waxman和Toole将TIA称为“症状持续时间短暂的脑梗死 cerebralinfarction with transient signs，CITS ”。 TIA系缺血性卒中，24h的TIA观点应一去不复返了；持续30min至1h的TIA应按卒中积极治疗；昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件；频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗；1周内仅发作1次的TIA 30min以内 可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防，谨防昔日TIA成为今日卒中。 TIA起病迅速，症状多在5分钟之内达到高峰 通常不到1分钟 ，持续时间约2～15分钟。颈内动脉系统TIA平均持续14分钟，椎基底动脉TIA平均持续8分钟。1/3的TIA患者将发展为卒中，而初发的TIA往往会再发。另有研究提示，若症状持续时间超过1小时，则24小时内症状完全缓解的机率低达约2%，持续1～24小时的TIA中有5/6将造成永久性损害。如果症状持续超过10min，则TIA的可能性非常小，即便是TIA，也需要立即治疗。因此，持续30分钟的TIA就应视为缺血性卒中，超过1小时的TIA应该按照脑梗塞积极进行超早期诊断和治疗。 TIA预示着将发生卒中，有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占5%；1个月内发生者占10%；1年内发生者占20%；5年内发生者占35%。颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2年内发生卒中。有报道：首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均为1年，椎基底动脉系统平均为2年。 单纯TIA发作并不能直接导致死亡。2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议提出：应该把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征。事实上，TIA的主要死亡原因是冠状动脉疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者约占6～10%。TIA患者除做脑部的检查之外，还应该进行心脏及颈动脉的检查，以便及时发现和处理可能存在的动脉硬化或冠心病。当今缺血性卒中的死亡率不到30%，但致残率却高达90%，这提示我们应该重视TIA