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矛盾性栓塞 中国医学科学院 协和医科大学 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 柳志红 临床上缺血性脑卒中或一过性缺血发作（TIA）的患者: 1/3（22%-39%）的栓子来源于心脏； 1/3的栓子来源于粥样硬化等血管性疾病； 1/3即使经各种检查，动脉系统也不能发现栓子或形成栓子的病因，称为不明原因的脑卒中。 Zahn于1885年首先描述并提出了矛盾性栓塞的概念，即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通，由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞，称为矛盾性栓塞。 矛盾性栓塞的病理学基础 先天性心脏病 包括ASD、VSD、PDA、心内膜垫缺损、升主动脉－肺动脉间隔缺损、冠状动脉－肺动脉瘘、法洛氏四联症等 卵圆孔未闭（PFO） Chiari’s网与房间隔瘤 各种动静脉吻合，动静脉瘘 卵圆孔未闭（PFO） 一般不引起血流动力学改变，但在右心压力增加时，栓子可通过PFO导致严重动脉栓塞。 文献报道72% 的矛盾性栓塞是栓子通过PFO引起 1930年Thompson 在1100例正常人尸检中，PFO的检出率35%,6%直径为6?10mm，29%直径为2?5mm。 Zahn在965例尸检中，PFO的发生率是29% 近期报道85例PE患者中有33例经对比超声心动图检出PFO，且存在血流动力学异常。存在PFO的33例患者中13例（39％）证实有动脉栓塞 ；而无PFO的52例患者中仅 3例（6％）发生动脉栓塞。因此，卵圆孔未闭和矛盾性栓塞关系十分密切。 Chiari’s网 指从下腔静脉瓣与冠状静脉窦瓣在右心房内延伸至界嵴的网状结构，保留胚胎的血流模式，将血流从下腔静脉导向房间隔 Chiari’s网可能促使卵圆孔处于开放状态与房间隔瘤的形成，有利于矛盾栓塞的发生。 Chiari’s网与房间隔瘤，被认为是有利于血栓形成或稽留的结构，合并卵圆孔未闭是矛盾性栓塞的危险因素 Schneider等连续分析1436成人TEE检查资料，29例（2％）存在Chiari’s网（与尸解发现率2％?4％相近），24例（83％）发现卵圆孔未闭并存，两者栓塞的发生率分别为28％（7/29）和54％ 13/24 。 矛盾性栓塞的病理生理学基础 肺动脉高压和矛盾性栓塞的关系很大，曾被作为矛盾性栓塞的诊断标准，但肺动脉高压本身不应是矛盾性栓塞发生的必备条件。 目前认为矛盾性栓塞的发生与右心压力负荷增加以及右向左分流有关。 右心压力负荷增加 持续性右心压力负荷增加－各种肺动脉高压 暂时性右心压力负荷增加 正常卵圆孔是连续完整的膜状组织，左房压力 右房。但在心室收缩早期，Valsalva动作放松期，刺激动作如咳嗽、打喷嚏、大便、用力、小儿哭闹时，右房压力可高于左房，通过开放的卵圆孔产生暂时性的右向左分流。 易引起卵圆孔开放的解剖异常 卵圆窝较大 15mm； 间隔缘向左、右心房突出 15mm； 卵圆孔运动增强； 形状不规则等 文献报道，卵圆孔的开放及开放程度，形状异常 与不明原因卒中的发生成正相关。 矛盾性栓塞的部位 多发生于脑部，引起脑栓塞 其次为四肢及各内脏器官 冠状动脉较少见。 但Joseph总结的37例矛盾性栓塞中，发生于四肢的栓塞20例 49% ，脑栓塞15例（37％），冠状动脉栓塞4例（10％），肾、脾各1例（2％）。 阜外心血管病医院资料 近5年诊断10例肺栓塞合并矛盾性栓塞 其中男性6例，女性4例，平均年龄为48.8岁。 10例中有6例（60％）脑栓塞，2例为肾动脉栓塞，下肢动脉和主动脉各1例。 不明原因脑卒中和PFO的关系 Lechat报道的60例55岁以下脑卒中患者中，原因明确者PFO发生率21%；有危险因素者，PFO发生率40%；不明原因且无危险因素者，PFO发生率高达54%。 Camp利用静脉注入气泡造影剂，经食道超声检查卵圆孔开放，发现不明原因卒中的发生和造影剂通过PFO到达左房的时间和量正相关（21% VS O%，P 0.05）；形态异常的卵圆孔更易开放（64% VS 2%，P 0.001）和卵圆孔开放的直径大小明显正相关（2.1?1.7mm VS 0.57?0.78mm ，P 0.01）。 年龄和矛盾性栓塞的关系 Webste经对比超声检测了40例40岁以下非出血性脑卒中或短暂缺血发作者，在休息和行Valselva动作时存在PFO合并右向左分流者占50%，而年龄、性别相关的对照组仅15%。因此，青年人中由PFO引起的矛盾性栓塞可能被低估。 Homma报道，已有PFO者，已知原因脑卒中的平均发病年龄为62.9岁，而未知原因脑卒中的平均发病年龄为46.7岁。因此，对于年龄较轻的脑卒中患者，应考虑到栓子通过PFO引起矛盾性栓塞的可能。 辅助检查 经胸超声心动图对PFO的