安全生产许可证延续申请表.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 山东省建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企业名称填报日期年月日 或）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人***（法定代表人）354+464854625（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） *******路7号502室 营业执照注册号 ***** 经济类型 有限责任 设立时间 2001．4．16 联系电话 0532-8***** 传真电话 0532-868***** 电子邮箱 *****63.com 职工年平均 人 数 52 安全生产许可证编号 （鲁）J*****-02 有效日期 2011-7-11 资质类别及等级 主项资质 钢结构工程专业承包叁级 增项资质 无 资质证书编号 ***** 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 *** 性别 男 最高学历 本科 职务 董事长 职称 高级 工程师 专 业 工民建 固定电话 0532移动电话 ***** 安全生产考核 合格发证单位 山东省建筑工程管理局 发证时间 2007.07.16 证书编号 鲁建安A20070200074 证书有效期 2013.07.16 经 理 姓名 *** 性别 男 最高学历 本科 职务 董事长 职称 高级 工程师 专 业 工民建 固定电话 0532移动电话 ***** 安全生产考核 合格发证单位 山东省建筑工程管理局 发证时间 2007.07.16 证书编号 鲁建安A20070200074 证书有效期 2013.07.16 分管安全生产副经理 姓名 性别 男 最高学历 专科 职务 经理 职称 高级经济师 专 业 企业管理 固定电话 0***** 移动电话 1***** 安全生产考核 合格发证单位 山东省建筑工程管理局 发证时间 2005.8.6 证书编号 鲁建安A20050200199 证书有效期 2011.8.6 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 *** 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安B200502502868 2008.12.25 -2011.12.25 2 354+464854625 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安B200502022751 2008.12.25 -2011.12.25 3 354+464854625 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2007.7.16 鲁建安B20070200311 2010.7.16-2013.7.16 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 *** 性别 男 最高学历 专科 职务 安全负责人 职称 工程师 专 业 工民建 固定电话 0532移动电话 安全生产考核 合格发证单位 山东省建筑工程管理局 发证时间 2005.12.25 证书编号 鲁建安C20050201894 证书有效期 2011.12.25 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 *** 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201894 2011.12.25 2 *** 安装 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201899 2011.12.25 3 *** 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201998 2011.12.25 4