湖北省临床实验室血养指导原则.docVIP

湖北省临床实验室血培养指导原则 当微生物侵入血液迅速繁殖超出机体免疫系统清除这些微生物的能力时，形成菌血症或真菌血症（统称血流感染），并可感染血管外组织属临床学急症，应尽快采集血液进行培养。资料显示，菌血症或真菌血症，发病率近十年来持续增加，2007年美国共报告菌血症发生66[1]万例，在各种感染中居首位，且死亡率高（20%~50%），血培养是采集患者血液标本并接种到培养瓶中，用以发现、识别引起菌血症或真菌血症的病原微生物，是诊断菌血症和真菌血症的基本重要的方法，血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。 第一节 标本采集和运输 总体要求 血培养的临床指征 患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征：（1）发热（≥38℃）或低温（ 36℃），以间歇驰张多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热；（2）寒战；（3）白细胞增多（10.0×109/L，特别是有“核左移”时）；（4）粒细胞减少（1.0×109/L）；（5）血小板减少；（6）皮肤、粘膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4～10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4～6天可出现暗红色斑血血症，（7）昏迷；（8）多器官衰竭；（9）血压降低；（10）呼吸加快（呼吸率20/分或CO2分压 32mmHg）；以及肝脾肿大，关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指标。 采血的时机 只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。建议同时或间隔短时间内采集2套或以上血培养标本。 说明：研究表明细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采集血培养标本进行病原菌培养的最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故做出以上建议。 血培养的次数 对怀疑菌血症的成人患者，推荐同时采集2～3套（不同部位）血培养标本。 儿童血培养，除特殊诊断外，只需采用需氧培养瓶，儿童的采血量不能超过其自身总血量的1%。 说明：研究证明，血培养只做1套的检出率为65%，做2套和3套检出率分别为80%和90%。 单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。 除特殊情况（见附录）之外，在采取血培养后的2～5天内，无需重复采取血培养。 说明：因为抗菌治疗的2～5天内，血液中的细菌不会立即消失。 一般来说菌血症（真菌血症）患者可通过临床表现来判断疗效，无需复查血培养。但有两个例外：细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症。 采血量 成人患者推荐的采血量为20～30ml，每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量，应少于患儿总血容量的1%。 说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人血培养采血量在20～30ml之间，检出率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液，病原菌的检出率就会相应增加。儿童患者因为在血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于成年人。实验室必须按照血培养瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。 如果实验室受到采血量不足的标本仍需要进行培养，则需在报告单上注明：“送检血液标本量未达到要求，会影响结果的灵敏度”。实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床，这是质量保证的一项重要指标，有助于改善医疗质量及避免医疗资源的浪费。 血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配 推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养作为常规血培养的组合。 说明：采用一对（需氧瓶+厌氧瓶）组合，比采用二个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。 采血要求 皮肤消毒 推荐使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。 碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果药优于碘伏。 消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果（碘町作用30秒；碘伏作用1.5～2分钟）。 洗必泰的作用时间和碘町一样，但是没有过敏反应，因此不必擦去，但不能用于小于2个月的婴儿。 采血部位 推荐从外周静脉采集血液标本。 说明：不建议采集：1.动脉血，因其诊断价值不大；2.静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外1～2套个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。 如何减少污染 在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。 严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。 严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。 不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。 注：血培养瓶可接受的污染率是≤3%。