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江苏省建筑安全与设备管理协会.doc
附件1：
建筑施工特种作业
单 位 通讯地址 联系人 联系电话 参加培训人员信息 姓名 身份证号 工种 操作资格证书编号 附件2：
体检号： 体检时间： 年 月 日
姓 名 性别 出生日期 籍 贯 省 市 （县） 申请工种 参加工作时间 工作单位 既往病史 外
科 身 长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见
签字： 四 肢 脊 椎 关 节 泌尿生殖 其 它 内
科 血 压 KPa（mmHg） 心 率 次/分 医师意见
签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五
官
科 眼睛 视力 左： 右： 矫 正
视 力 左：
右： 医师意见
签字： 色觉 彩色图案及编码
单色识别：红 绿 紫 三黄 其它
眼病 耳
鼻 听力 左： 米
右： 米 耳 疾 医师意见
签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 体检结论
体检医院 （盖章） 说明：1、近3个月内经二级乙等以上医院体检合格且无听觉障碍、无色盲，无妨碍从事本工种的疾病（如癫痫病、高血压、心脏病、眩晕症、精神病和突发性昏厥症等）和生理缺陷；
2、此表存入特种作业人员个人培训档案。
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