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安徽省建筑施工特种作业人员首次考核申请表 申请人姓名 性别 照 片 身份证号 文化程度 联系电话 申请考核工种名称 工作简历 考核工作 机构意见 理论考试成绩： 实际操作： 考核意见： （公章） 年 月 日 地级市建设行政主管部门初审意见 （公章） 年 月 日 厅安全办审核意见 （公章） 年 月 日 厅领导审批意见 （公章） 年 月 日 相关材料 □身份证（复印件，1份）； □大一寸正面免冠彩色照片（2张），小一寸1张； □毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）； □体检合格证明； 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 安徽省建筑施工特种作业人员操作资格证书延期申请表 申请人姓名 照 片 身份证号 工种名称 操作证书编号 用人单位 电话 近两年从事本工种作业主要项目名称、以及是否发生责任事故 考核工作机构意见 理论考试成绩： （公章） 考核意见： 年 月 日 地级市建设主管部门初审意见 （公章） 年 月 日 厅安全办审核 意见 （公章） 年 月 日 厅领导审批意见 （公章） 年 月 日 复审材料 □资格证书原件 身份证（复印件）； □体检合格证明；□年度安全教育培训证明或者继续教育证明； 用人单位对申请人有无违规、违法等不良记录的证明。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 池州市建筑施工特种作业人员体检表 体检序号： 体检日期： 年 月 日 姓　名 性别 参加工作时间 照 片 工作单位或住址 本工种工齡 身份证号码 所从事工种 五 官 科 眼 裸眼 视力 左： 矫正 视力 左： 矫正度数： 医师意见 （签字） 右： 右： 矫正度数： 其他 眼病 辨色力 彩色图案及编码 单色识别 耳 听力 左： 公尺 耳　疾 右： 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 外 　科 身长 公分 体重 公斤 皮　肤 医师意见 （签字） 四肢 关节 平脚趾 内 科 血压 毫米汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 神经及精神 肝（表抗） 脾 胸部放射性 检 查 医师签字： 体检结论 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 备 注 有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业： 器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、色盲、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。 安徽省建筑施工特种作业人员管理档案记录 姓名 性别 照 片 身份证号 第一次复核时间 联系电话 工种名称 操作证号 参与项目名称 特种作业持续时间 作业期间行为记录 记录单位（盖章）：