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门脉高压症及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）） A：肝静脉 B：门静脉 C：脾静脉 D：胃冠状静脉 E：Tips支架通道 【Tips术治疗门脉高压症】 经颈内静脉门体分流术（TIPS）是指经颈静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，从而达到治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压并发症；其还可应用于Budd-Chiari综合征、肝性胸腔积液、肝肺综合征和门静脉血栓形成等。早在1969年，R?sch和他的同事尝试经颈静脉胆道造影术时无意地穿刺入门静脉，认识到血管内建立门体分流道进而降低门静脉压力的可能性。之后，他们在动物实验中采用Teflon扩张器在肝静脉与门静脉之间构建肝内通道，并使用塑料管维持开通，证实了经颈静脉肝内门体分流术的可行性。1983年，Colapinto1985年，Palmaz将其设计的人工支架植入动物门静脉与肝静脉之间以维持分流道通畅，获得了良好的效果。TIPS首次于1988年成功地应用在一例伴有胃静脉曲张反复出血的门静脉高压症患者，尽管手术有效地控制了再出血，但由于术前较差的肝功该患者于术后11天死于肝衰竭及呼吸衰竭。上世纪90年代后期，聚四氟乙烯覆膜支架的出现大大地推广了TIPS的应用，其主要是将分流道血流与肝组织隔离，通过阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内部生长，提高了分流道的远期通畅率。目前，大量随机对照试验已证实TIPS在预防再出血及治疗顽固性腹水方面上明显优于内镜治疗及穿刺放腹水。鉴于其低侵袭性、无需全麻及操作难度低等优点，TIPS在欧美国家已逐渐取代外科分流在治疗门脉高压症的地位。 一、Tips 的适应症 TIPS的适应证和禁忌证 适应证包括1）药物或内镜治疗无法控制的急性食管静脉曲张破裂出血；2）2周内接受二次内镜治疗，仍然反复发生的胃食管静脉曲张破裂出血（二级预防）） 1.常规患者术前准备: 1）术前4-6小时禁食水、备皮、抗生素皮试。2）有效控制严重的胸、腹水。3）保护肝肾功能。4）近期有活动性出血的患者给予降低门静脉压力、抑酸、支持、纠正贫血、纠正低蛋白血症治疗，改善患者一般状况。5）术前常规建立静脉通路、备血、备三腔二囊管。6）术前2低蛋白饮食7）签署手术志愿书。 2.择期病人术前准备行间接门脉造影急诊病人术前准备:急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,急诊CT明确肝脏门TIPS。 2）但对于严重出血风险患者，为争取抢救时机可行急诊超声检查对患者的肝脏及血管情况予以初步的预判断，以便急诊施行手术，术中可先行间接门静脉造影对门静脉及肠系膜上静脉的情况予以判断。 （二）主要器械 1.门脉穿刺系统:如RUPS-100 Cook公司 和超滑导丝0.035in 1in 2.54cm 超硬导丝,穿刺针等常规器材支架术中药1.局麻药常用2%利多卡因2.抗凝常用肝素钠非离子型4.镇静5.止痛剂6.溶栓剂7.抢救药品：多巴胺、肾上腺素、盐酸异丙嗪、地塞米松、立止血。8.血管扩张剂：前列腺素E1。 四、TIPS术操作规范流程和重要注意事项 （一）常规TIPS操作步骤： 1.门静脉显像方法：包括间接门静脉造影，肝脏增强CT检查，门静脉血管三围重建。推荐术前应用间接门静脉造影检查。 间接门静脉造影：患者仰卧常规消毒。2%利多卡因局部麻醉在拟穿刺点皮肤横切口3mm,F血管鞘，退出内芯，保留肝素水，沿导丝送入5F Cobra导管，选择性插管至肠系膜上动脉，以备延时间接门静脉造影所用。通常延时3-5S,造影剂量为6-8 ml/S，总量25ml。造影时机常选择在颈内静脉插管成功，RUPS100穿刺系统导入肝右静脉后进行。此时造影有助于观察RUPS-100所处的肝静脉与门静脉的大致位置关系。 2.颈内静脉穿刺： 患者仰卧,头偏向。2%局部麻醉。以右侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧为中心,-2.5cm处为宜。此点穿刺不易进入胸腔，引起气胸。在拟穿刺点皮肤横切口3mm后,充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针,行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈-45°角进针,进针深度约3～5cm。穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10F扩张鞘扩张局部穿刺通道引入-100穿刺系统,调整导丝肝静脉选择性插入肝静脉,。B超引导下穿刺颈内静脉并进行下一步操作。 3.门静脉穿刺： 穿刺门静脉根据4.建立门腔通道 从肝静脉穿刺门静脉成功后，通过“冒烟”（注入造影剂）判断所穿刺管腔是否为肝内门静脉分支。判断准确无误后,用0.035 超滑导丝建立单弯导管对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管胃静脉常用推荐钢圈、无水乙醇5%鱼肝油酸钠和或明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。钢圈cmH2O。对于异常脾肾、胃肾分流道的栓塞应