病历评分表及病历重缺陷扣罚项目.docVIP

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明 一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历： 1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写缺入院记录（实习医师代写视为缺）缺死亡记录死亡病历缺死亡前的抢救记录缺手术记录拷贝行为导致的原则性错误病历记录有证据明 入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。 24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。 24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 首次病程记录于患者入院8小时内未完成。 新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。 科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。 转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。 抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。 手术记录于在术后24小时内未完成。 出院记录于患者出院后24小时内未完成。 死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。 死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。 危急值报告未及时记录。 病历中摹仿或替他人签名。 三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目： 1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。 2. 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字。 3. 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误。 4. 首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断、病例特点和诊疗计划其中之一。 5. 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录。 6. 对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）。 7. 缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况。 8. 缺交（接）班记录，或接班记录未及时完成。 9. 转入科室医师未在24小时内完成转入科记录。 10 转出科室医师未按时完成转出记录。 11. 缺有创操作或其他特殊治疗记录。 12. 自动出院者无患者(家属)签字。 13. 死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录。 14. 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认。 15. 手术记录缺术者本人签字。 16. 无术前小结记录。 17. 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术术者未参加术前讨论。 18. 无术前或术后麻醉师查看病人记录。 19. 缺手术安全核查表或手术风险评估表。 20. 手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字）。 21. 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单不符。 四、评分说明：病历中一项单项否决扣10份，其它参照2013版《河北省病历书写质量评估标准》评分细则逐项扣分。大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历。 五、附《河北省病历书写质量评估标准》（2013年），希望各科室组织认真学习，并请各位医师参照此标准进行病历自评，查找病历书写中存在的不足，以求病史书写质量得到更大提升。 河北省住院病历书写质量评估标准 科别： 患者姓名： 病案号： 注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。 项目 分 值 基本 要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病 案 首 页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5 入院/出院诊断错误 3 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 3 入院病情填写错误 1/项 血型未填写或填写错误 2 药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2 出院诊断顺序错误或填写不规范 1 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码 １／项 其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分） 入 院 记 录 20分 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状 + 部位 + 时间，能导出第一诊断。 4、现病史和主诉相符，有鉴别诊断资料。 5.既往史、家族史、个人史等记录完整。 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项否决 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决