达州市预防接种不良反应和事故监测统计表.docVIP

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2017-06-08 发布于重庆
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达州市预防接种不良反应和事故监测统计表.doc

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达州市预防接种不良反应和事故监测统计表

达州市预防接种不良反应和事故监测统计表达州（市）渠县（区、市、）-----流溪--（镇、乡）填表人：蒋春雷 ----2014-年---12月姓名地区出生日期接种日期反应类型结果（恢复/死亡/?）可疑疫苗（名称和剂次，如DTP-2）批号发生时间（小时、天、周）报告日期（日/月/年）是否调查？（如是，日期）原因（编号）本月无不良反应说明：1、本表填写接种后一般反应、异常反应、接种事故、以及其它与接种有关的一切事件。 2、反应类型：根据实际诊断填写，如无菌化脓、过敏性皮疹等。 3、原因编号：填写以下代号：（1）一般反应，（2）异常反应，（3）接种事故，（4）疫苗质量原因，（5）偶合，（6）心因性原因（7）原因不明