2015版食源性疾病病例监测信息表.docVIP

食源性疾病例信息表一、基本信息 □发热 ℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐 次/天 □腹痛 □腹泻 次/天 性状□水样便 □水泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样便 □鲜血样便 □其他： □黑便 □便秘 □里急后重 □其他： □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经症状 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常 □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 三、初步诊断*： 四、就诊前是否使用抗生素：□是 □否 五、既往病史： 六、暴露信息 1 年月日 □是□否 2 年月日 □是□否 3 年月日 □是□否 年月日 □是□否 七、生物标本采集 是否采集生物标本：□是 □否，如果“是”请于表格中填写标本信息 序号 样本编号* 样本类型* 样本数量* 采样日期 备注 1 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □其他 年月日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □其他 年月日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □其他 年月日 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □其他 年月日 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*： 填表人： 填写日期： 年 月 日