建设项目安全生产影响登记表.docVIP

编号：湘安监登[ ] 建设项目安全生产影响登记表 建设项目名称 建 设? 单 位 行业主管部门 编制日期： 年 月 日 湖南省安全生产监督管理局制 填? 表? 说? 明 一、建设项目安全生产影响登记表一式四份，省安监局审查、签署意见后，由项目审批单位、市安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。 二、项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称，项目内容及规模按项目立项批复、核准、备案时为准。 三、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。 四、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。 五、除审查和审批意见，此表由建设单位填写。 项目名称 ? 建设单位 ? 法人代表 ? 联系人 ? 联系电话 ? 传真 ? 邮政编码 ? 建设地点 ? 建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别及代码 ? 占地面积（平方米） ? 使用面积（平方米） ? 总投资（万元） ? 安全投资（万元） ? 投资比例 ? 预期投产日期 年?? 月?? 日 预计年工作日 天 一、建设项目内容及规模 二、主要原材料（包括名称、用量）： 生产物料（生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品） 剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质） 三、主要设施规格、数量： 四、项目所在地、施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境关系图（项目所在地图、总图及平面图）： 五、生产工艺流程简述（主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）： 六、与项目相关的原安全生产设施情况（包括主要危险、有害因素种类、程度，治理措施）： 七、本项目新增主要危险、有害因素种类、程度，拟采取的安全生产防范措施（包括建设期、营运期及原有安全隐患治理）： 八、当地安监部门审查意见： 经办人（签字）： （公?? 章） 年 月 日 九、行业主管部门审查意见 经办人（签字）： （公?? 章） 年 月 日 十、审查部门审查意见： 经办人（签字）： （公?? 章） 年 月 日 附件4： 湖南省安全生产监督管理局建设项目（工程）安全预评价报告、安全专篇备案登记表（第一联） 备案号：成安监备[ ] 号 单位：万元、万美元 企业名称 ? 项目名称 ? 建设项目产品纲领及年生产能力 ? 总投资 ? 安全设施投资 ? 建设项目主要危险、危害因素 主要安全卫生设施及对策措施 预评价报告、安全专篇编制单位 ? 备案机关名称（盖章） ? 专家评审意见 注：备案表共两联，第一联由项目备案机关留存；第二联由项目实施单位留存。 年??? 月??? 日