牡丹区中心医院ICU目标性监测感染病例登记表.docVIP

江苏省ICU目标性监测感染病例登记表 科室 调查日期___________________ 调查者：________________ 床号 住院号 姓 名 性别 男 女 年龄 岁 入院日期：_______年_____月_____日 出院日期：________年_____月_____日 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关） 疾病诊断：1_______________________ 2_______________________ 3_____________________ 上次入ICU的日期_______年_____月_____ 科别_____________________________________ 入ICU的日期 _______年_____月_____ 由____________________________科转入 转出ICU的日期_______年_____月_____ 转至科室__________________________________ ICU疾病诊断 1___ _____________ 2___ __________3_____________________ 导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日 备 选 项 导管类型 导管腔数 部位 插管日期 拔管或转出日期 插管操作者 置管地点 ①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他 ①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 ①颈内静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉 ①麻醉师 ②ICU医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 导管1 导管2 呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日 导管类型 插管日期 拔管日期或转出日期 插管操作者 置管地点 ①经鼻插管 ②经口插管 ③气管切开 ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日 导管类型 插管日期 拔管日期或停止观察日期 插管操作者 置管地点 ①普通 ②抗返流 ①手术室护士 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他 转出ICU时的状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 转出ICU后48h状态： 气道 机械通气 中心静脉 尿管 动脉置管 其他装置 易感因素： 糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、 免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它 其他侵袭性操作： 泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、 异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它 其他感染部位：_________________________ 感染日期_______年_____月_____日 病原学检验： （ 是 否 ） 标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日； 检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学； 培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性 药敏试验结果： 标本 名称 病原体名 称 A01 青霉素 A03 氨苄青 A06 阿莫西林/克拉维酸 A07 氧哌嗪 A08 哌拉西林/他唑巴坦 A14 替考拉宁 A15 替卡西林/克拉维酸 B12 头孢唑啉 B14 头孢拉啶 B22 头孢呋辛 000头孢他啶 B31 头孢噻肟钠 B33 头孢三嗪（菌必治） B34 复达新 B35 头孢哌酮 B36 头孢哌酮/舒巴坦 B42 头孢吡肟 C11 头孢西丁 C21 亚胺培南 C22 美洛培南 C31 氨曲南 D03 阿米卡星（丁卡） D04 妥布霉素 标本 名称 名 称 E02 氟哌酸 E03 环丙沙星 E04 氧氟沙星 E06 洛美沙星 F01 万古霉素 G01 红霉素 G07 阿齐红霉素 H03 米诺环素 I01 磺胺 J02 克林霉素 M03 利福平 左氧氟沙星 氨苄西林/舒巴坦 标本名称： __________________ 送检日期：________年_____月_____日； 检验方法：镜检：白细胞数___________个 ; 血清学； 培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性 阳性 药敏试验结果： 标本 名称