结核病患者随访表.docVIP

姓名： 编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表 姓 名 性 别 1男2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 □ 职 业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 □ 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10其他 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 □ 医疗费用 支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □/□/□ 5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □ 既 往 史 疾病 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 10其他 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 　月 □确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月/□确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症 7结核病 8肝 炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 有无残疾 1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 □/□/□/□/□/□ 5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名： 编号□□-□□□□□ XXX社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表 项目 管理前 管理后 症状 1咳嗽 2咳痰 3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 □/□/□/□/□/□/□ 体征 身 高 m 身 高 m 体 重 Kg 体 重 Kg BMI Kg/m2 BMI Kg/m2 腰 围 cm 腰 围 cm 臀 围 cm 臀 围 cm 腰臀比 腰臀比 并存 临床 状况 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病 4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病 7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 生 活 方 式 吸 烟 1是 支/天 　2否 □ 吸 烟 1是 支/天 2否 □ 饮 酒 1是 两/天 　2否 □ 饮 酒 1是 两/天 2否 □ 体育锻炼 次/周 分钟/次 体育锻炼 次/周 分钟/次 营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 营养情况 1合理2基本合理3不合理 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 心理状况 1紧张2抑郁3焦虑4其他 □ 遵医行为 1良好 　2一般　　3差 □ 遵医行为 1良好 　2一般　3差 □ 实 验 室 检 查 血　　糖 项目 结果： 项目 结果： 项目 结果： 血　　糖 项目 结果： 项目 结果： 项目 结果 肝 功 能 GPT 肝 功 能 GPT 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 尿 常 规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 痰 涂 片 痰培养 痰 涂 片 痰培养 X线胸片 X线胸片 其 他 其 他 用 药 化疗方案 化疗方案 依