2009年12月份护理教学查房.docVIP

消化内科护理教学查房 时间：2009年12月4日 地点：病房大楼二楼消化肾内科医生办公室 主持人:刘世英 主查学生：魏云美 查房老师：刘世英 参与人员：陈群英 苏琳琳 魏云美 肖丽 许少芳 杨桂兰 林静 陈翔蕾 查房病例：上消化道出血 内容： 目的：通过对上消化道出血临床病例的讨论，应用整体护理思想，对该患者进行护理评估、诊断、计划，实施、评价，掌握疾病的定义、病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论和实践相结合，更好地护理该疾病的患者，达到预期的护理目标，使患者早日康复。 疾病介绍： 一、定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的原因可为上消化道疾病或全身性疾病。（上消化道大量出血：一般是指在数小时内失血量超过1000ml或循环容量的20%。主要表现为呕血或（和）黑便，常伴有血容量减少和引起急性的周围循环衰竭。） 二、病因 （一）最常见的病因：1.胃，十二指肠溃疡 2.食管V曲张 3.胃癌 4.急性胃黏膜糜烂出血 （二）少见病因： 1.食管疾病，食管贲门粘膜撕裂症 2.胃，十二指肠病变 3. 胃空肠吻合术后的空肠上端病变 4.上消化道临近器官或组织疾病5.全身疾病（血液病，尿毒症，血管性疾病，应激性溃疡） 三、临床表现 1）上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并且病人出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关 ①呕吐与黑便：为上消化道出血的特征性表现 ②失血性周围循环衰竭 ③发热 ④氮质血症 ⑤血象 2）并发症：①局部溃疡，出血，穿孔 ②瘢痕狭窄 ③术后感染 四、实验室及其他检查 （一）一般化验检查 1.大便潜血试验：粪便中含1~2ml血量可检出。 2.血浆肌酐、尿素氮测定：上消化道出血后数小时内血中尿素氮增加，可为肾前性，肾性，24~48h内检查，诊断准确率80~96%。 3.选择性腹腔A造影检查 4.放射性核素扫描检查 五、治疗要点 急性上消化道出血的治疗，首先应补充血容量，控制出血，防止再出血，在此基础上进行病因的治疗和失血后的并发症处理。 非曲张V上消化道出血的止血措施： 1.药物止血 2.内镜下直视止血 3.手术治疗 食管胃底V曲张破裂出血的止血措施： 1.药物止血 （血管加压素，生长抑素） 2.三腔或四腔气囊管压迫出血 3.内镜直视下出血 4.手术治疗 病史介绍 2043床 住院号358762 曾益希 16岁 男 患者以“排黑便一天”为主诉，门诊拟“球部溃疡并出血”于2009年11月28日17：50步行入院，该患者平素有反复上腹部饥饿性疼痛，进食后缓解病史3年，曾月1年前在我院门诊行胃镜检查示“十二指肠球部溃疡”，经不规则治疗，症状反复发作，且有上消化道出血病史。 入院时测T：36.9℃ P：96次/分 BP：115/80mmHg 体重：52.5kg 。神态清楚，精神疲惫，贫血外观，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率96次/分，即按医嘱予内科二级护理常规，暂予泮托拉唑制酸，止血敏止血，补液支持，防治感染等对症治疗。 实验室检查： 住院查血常规示：血红蛋白 94g/L 中性粒C百分比：72.50↑百C：12.2↑ （4~10）109/L 门诊查粪常规： 黑色、柔软、粪隐血：阳性 凝血检查：凝血酶原时间PT：16.9s↑ 活力度PT%： 59%↓ 血生化：总蛋白：56.8↓ （60~84g/L） 胃镜显示： 十二指肠球部溃疡（A2） 慢性浅表性胃炎 心电图示大致正常 病人入院后由于病房环境较差，担心疾病预后及对疾病了解甚少，表现焦虑烦躁，睡眠较差，经过一段时间治疗后，排黑便现象没有，活动能力增强，贫血现象出现好转，睡眠质量提高，今晨查生命体征：T：36.4℃ P：76次/分R：20次/分BP：110/86mmHg病情稳定，按医嘱给予出院。 针对该病人入院以来我提出以下几个护理诊断 六、护理诊断： 1.体液不足： 与黑粪引起体液丢失过多，液体摄入不足有关 2.疼 痛： 与十二直肠溃疡有关 3.营养失调 ： 低于机体需要量 与食欲减退及消化吸收功能障碍，消化增加有关 4.活动无耐力 ： 与肝功能减退，排黑便过多等有关 5.知识缺乏 ： 缺乏对疾病的预防，病因，治疗及护理知识的了解 6.焦虑 ： 与患者担心疾病预后，学习中断，形象改变等有关 7.潜在并发症：穿孔，幽门梗阻 七、护理目标 1.病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命征稳定 2.病人疼痛减轻或消失 3.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入 4能遵循休息和活动计划，活动耐