2012年第3季度住院处方评定总结.docVIP

2012年第三季度住院处方点评简要分析及说明 一、讨论： 我院2012年第3季度住院处方点评中发现的主要问题如下：①个别医师的字迹较潦草、造成处方中临床诊断无法辨认。②处方中存在不写临床诊断或医师不签名的情况；有些处方的前记未完善（尤其是病例号）；个别处方中还存在药物不使用通用名或诊断使用缩写及字母代替的情况。③中药注射液在使用时未掌握适应症，或未按照医保规定的使用（主要为丹红、丹参酮Ⅱa磺酸钠、血塞通和血栓通等）。④抗菌药物在使用时未根据药敏结果使用，或者诊断中无感染类疾病使用抗菌药；有些医师在使用抗菌药物时，用法用量使用的不准确；有些处方中在使用头孢类抗菌药时，未标明皮试结果或无皮试结果。⑤各别处方中存在重复用药的情况。 从这个季度的住院处方点评结果来看：上个季度干预及沟通过的处方问题依然存在，部分医师依然没有改进出现的问题。 望各临床科室积极改进出现的问题，提高我院的处方质量，减少不合理处方的出现。 二、书写不规范的问题及改进： 处方的前记、正文、后记应填写完整（如医保等容易漏填的项目），处方的书写应字迹清晰、完整、不应用英文缩写或者简要词语带过。 如：NS（不规范）--------0.9%氯化钠注射液(规范) 2-DM（不规范）--------2型糖尿病（规范） 上感（不规范）--------上呼吸道感染（规范） 药房工作人员在处方审核中，未做到药剂师应有的职责，有些含有头孢类药物的处方未经皮试或者未标记皮试结果没有审核就将药发出去。 处方中如需修改的地方，应在修改处签名并注明修改日期。 如：20%甘露醇注射液125ml/ivgtt qd xxx（医师姓名） xx年xx月xx日 药品的名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范（特别是‘sig’或者‘用法’不能忘记写） 规范处方：头孢克肟胶囊0.1g*6粒*1盒/sig：1粒 bid Po (用法、用量不得使用‘遵医嘱或‘自用等含糊不清的字句) 单张处方中的药物不能超过五种。 医师开具处方药时应严格按照抗菌药物临床应用管理规定（各级医师在开具超过自己权限的抗菌药物时应找上级医师签字，如急需使用超过自己权限的抗菌药时，处方中抗菌药物的使用量不得超过1日用量，并且做好相关记录）。 7、医师在处方中的签字应符合留样，不应找人代签。 三、处方中不合理问题、分析和改进： 1、临床医师在开具抗菌药时应清楚地知道抗菌药的用法、用量。 如：①头孢曲松钠 肌内注射或静脉给药。 a．肌内注射溶液的配制：以3.6ml灭菌注射用水、氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或1%盐酸利多卡因加入1g瓶装中，制成每1ml含250mg头孢曲松的溶液。 b．静脉给药溶液的配制：将9.6ml前述稀释液（除利多卡因外）加入1g瓶装中，制成每1ml含100mg头孢曲松的溶液，再用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液100～250ml稀释后静脉滴注。成人常用量 肌内或静脉给药，每24小时1～2g或每12小时 0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。小儿常用量 静脉给药，按体重一日20～80mg／kg。12岁以上小儿用成人剂量。治疗淋病的推荐剂量为单剂肌内注射0.25g。 ②头孢替唑钠 成人一次0.5g~4g，1日2次静脉给药或肌注给药。重症感染，剂量可按医嘱适量增加。儿童日用量为20mg-80mg/kg，分1-2次静脉给药或者肌注给药。 （抗菌药物用量可以酌情更改，但用药频次不能更改，否则会达不到治疗效果） 应根据抗菌药物的特点和病原菌种类选择抗菌药物。如：诊 断为‘头部外伤等使用头孢克肟、氨曲南及氟喹诺酮类药物这是 不正确的。头颈部外伤、皮肤、四肢软组织挫伤等由外伤引起的皮肤感染其主要病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，治疗宜选用针对革兰氏阳性菌作用最强的一代头孢为主，青霉素、头孢菌素过敏可选用克林霉素，新型大环内脂类药物。 3、 应严格掌握适应证，并遴选合适的治疗药物。不合格的如：①临床诊断为‘软组织挫伤或‘头外伤’，使用的药物为‘丹红注射液。丹红注射液用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇②临床诊断为‘颈椎病’或‘腰椎间盘突出症’，使用的药物为‘丹参酮Ⅱa磺酸钠’。 丹参酮Ⅱa磺酸钠可用作冠心病心绞痛和心肌梗塞、脑动脉和视网膜动脉及外周静脉血栓、白塞氏综合征、结节性红斑⑦平均处方金额241.55。 1、不合格处方215张，占处方总数的9.35%。存在问题如下： 处方前记、正文、后记内容缺项，处方书写不规范或者字迹难以辨认的处方35张。 处方中医师未签字或者字迹与留样不同的处方11张。 未使用药品规范名称开具处方的13张。 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具处方的8张。 无特殊情况，处方超过规定用量的1张。 单张处方超