2014年11月3-4日医嘱执行专项督导.docVIP

2014年11月医嘱查对、执行、登记检查情况 2014年11月3-4日质控组对临床科室医嘱执行情况进行督导检查，主要检查内容包括：医嘱单、执行单、医嘱核对本、口头医嘱、相关医嘱执行制度、流程。 一、医嘱单、口头医嘱记录单、相关医嘱制度 医嘱单：检查23个病区，每病区抽查长期医嘱单、临时医嘱单各5份。检查发现1处长期医嘱、4处临时医嘱已执行未签字， 签字不及时率占2.17%，签字不及时病区及住院号分别为：儿少科138046和137507、2病区138074、5病区138129、11病区72944。检查过程中，未发现医嘱执行错误情况。 口头医嘱记录单：2014年11月护理部修订“口头医嘱记录单”，本次检查23个病区全部更新（应用新表单），因无抢救病人情况，暂无记录。 相关医嘱制度：抽查23名护士，检查内容为：医嘱查对制度A、执行医嘱流程B、有疑义医嘱处理流程C，平均分分别为3.75分、3.09分、3.63分（满分4分），护理人员对执行医嘱流程有待进一步提高。 病区 姓名 内容 得分 病区 姓名 内容 得分 2病区 崔缝缝 C 4 心理2 韩开红 B 3.5 3病区 郭多 C 4 心理3 张明莲 B 2.5 4病区 王汉哲 C 4 心理4 杜珊菊 A 3.5 5病区 陈庆 C 4 心理5 王海丽 B 2.5 6病区 李秀辉 C 4 心理6 储静 B 3.3 7病区 盛小敏 C 4 心理7 王杰 A 3.5 8病区 周肖艳 C 4 老年科 邱然 C 3.5 9病区 吴翠红 C 2.5 儿少科 丁燕 C 3 10病区 田崇森 C 3.8 合并症 王秀丽 B 2.5 11病区 巩平平 C 3.5 神经内 王服艳 A 4 12病区 武丽 C 4 内科 李莹莹 B 4 13病区 王真 C 3 　 　 　 　 二、医嘱核对及执行单记录 P:（一）检查中发现医嘱核对、治疗执行单签字、记录不规范，各病区执行不一致，主要存在问题如下： 项目 存在问题 医嘱核对 1）记录字迹潦草； 2）医嘱核对本破旧； 3）核对人员分工不明确； 4）存在1个人核对医嘱。 执行单 1）“加药者”、“执行者”签字不及时； 2）“摆药者”、“核对者”分工不明确； 3）回收不及时，放置混乱； （二）分析问题产生的原因 1.管理原因 护理部对医嘱核对本、执行单签字情况没有统一要求； 护士长对医嘱核对、执行管理不严格。 2.护士原因 个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视； 未形成良好的工作习惯。 检查24个病区存在问题 病区数 百分比 医嘱核对 1）核对人员分工不明确； 21 87.5% 2）存在1个人核对医嘱； 11 45.8% 3）记录字迹潦草； 7 29.2% 4）医嘱核对本破旧 。 4 19.0% 执行单 1）回收不及时，放置混乱； 11 45.8% 2）“加药者”、“执行者”签字不及时，分工不明确。 10 41.7% 3.造成医嘱核对本、执行单记录不规范的主要原因是： 1）护理部对医嘱核对、执行单签字情况没有统一要求； 2）护士长对医嘱核对、执行管理不严格。 制定整改目标 检查24个病区存在问题 病区数 百分比 目标 医嘱核对 1）核对人员分工不明确； 21 87.5% 24.5% 2）存在1个人核对医嘱； 11 45.8% 12.8% 3）记录字迹潦草； 7 29.2% 8.2% 4）医嘱核对本破旧 。 4 19.0% 5.3% 执行单 回收不及时，放置混乱； 11 45.8% 16.5% “加药者”、“执行者”签字不及时，分工不明确。 10 41.7% 15.0% 目标值设定： 目标值=现况值-改善值 医嘱核对目标值=87.5%-(87.5%*0.9*0.8)=24.5% 执行单目标值=45.8%-（45.8%*0.8*0.8）=16.5% D:执行措施 针对以上措施逐一落实，具体落实情况如下： 1.统一标准落实 1）告知仓库，发放医嘱核对本。 2）与病区值班人员周肖艳、护士长杨秀珍协商医嘱核对本、执行单统一标准是否方便临床执行。 3）将统一好的标准以飞信、QQ等通讯形式及时下发至临床。 4）对不清楚标准的病区及时指导。 2.加强对医嘱核对、执行管理 护士长每周至少对以上整改措施落实情况检查1次，在质控记录中有体现，发现问题查找责任人。 主要问题 对策 措施 人员 完成