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附表1 高大模板支架安全检查表 工程名称 ? 施工单位 ? 监理单位 ? 高大模板部位 预计施工日期 形象进度 专项方案编制 □ 已编制，审批，盖章符合要求 □ 已编制，审批不符合要求（编制、审核、批准程序和盖章不符） □ 未编制 专项方案论证 □ 已论证，论证符合要求 □ 已论证，论证不合要求（专家不足、专业不符） □ 未按专家论证意见修改编制 支架材质 □与方案相符 □与方案不符 立杆支撑 立杆间距 □与方案相符 □与方案不符 立杆搭接 □对接 □扣件搭接 □少部分扣件搭接 地面支撑 □地面已硬化 □地面未硬化 □已垫板 □未垫板 可调支座 □可调底座不大于30cm □可调底座大于30cm □可调顶托不大于20cm □可调顶托大于20cm 水平杆设置 水平杆步距 □与方案相符 □与方案不符 封顶杆设置（离顶板≦20cm） □与规范相符 □与规范不符 扫地杆设置（离地面≦20cm） □与规范相符 □与规范不符 剪刀撑设置 水平剪刀撑 □与方案相符 □与方案不符 □未设置 竖向剪刀撑 □与方案相符 □与方案不符 □未设置 附墙措施 □有抱柱措施 □无抱柱措施 □梁、板、柱一同浇筑 其他禁止项 □架体与泵管相连 □架体与泵管未相连 □架体与其它受力体系相连 □架体未与其它受力体系相连 验收 □人员签字齐全 □人员签字不齐全 检查结论 □通过 □整改 □停止使用，需重新加固 整改或停止使用范围如下： 检查人员： 检查日期： 项目经理： 项目总监： 附表2 深基坑工程安全检查表 项目名称 ? 设计单位 ? 施工单位 ? 监理单位 ? 形象进度 序号 检查项目 检查内容 检查方法 检查情况 （存在问题） 1 参 建 各 方 行 为 责 任 主 体 建设单位 是否委托具有资质的第三方单位监测 查监测单位资质 监理单位 是否对专项方案进行审批 查方案审批表 是否执行监督、检查、见证取样及隐蔽验收；关键工序是否旁站 查监理日记及相关资料 是否对第三方变形监测成果进行分析 查监理日记及相关资料 施工单位 是否编制专项施工方案 查支护及土方开挖专项方案 是否按规定对专项方案咨询论证 查专项方案专家论证意见 是否向操作班组和工人进行详细的安全技术交底 查看交底记录及询问相关人员 公司及项目是否进行了检查验收 查验收记录 监测单位 是否编制有针对性的监测方案 查方案内容及审批程序 是否按规定频率及项目进行监测 查监测成果 ? 2 坑边荷载 坑边堆放荷载是否小于设计规定 查现场坑边材料、机具堆放情况 ? 3 临边防护 基坑支护周边是否按规定进行临边防护；基坑安全通道是否符合要求， 查现场基坑安全防护、安全通道 ? 4 降、排水措施及施工 是否按设计要求及现场实际设置有效的降、排水设施 检查施工现场 是否有防止临近建筑危险沉降的措施 检查设计文件 ? 5 支护结构质量 支护结构是否按规定经验收符合规范及设计要求 查支护结构内业验收资料是否齐全 ? 6 土方开挖 是否按照审批的土方开挖专项方案要求开挖，是否按规定程序挖土，是否出现超挖。 查现场土方开挖情况 ? 7 基坑支护变形监测 是否按规定进行基坑支护变形监测 查监测方案、监测资料 基坑支护变形值出现预警时是否按规定程序有效处理 查变形超过预警值，各责任主体信息沟通、落实 ? 8 应急预案措施 专项方案是否制定应急预案措施，措施是否有针对性 查应急预案措施内容 应急预案措施是否得到落实 查现场材料、机具的准备情况 检查结论 ?检查人员： 日期： 项目经理： 项目总监： 附表3 在建工程施工起重机械安全检查表 工程名称 ? 施工单位 ? 监理单位 ? 起重机械产权单位 ? 检测机构 ? 装拆单位 ? 形象进度 检查内容 检查情况 检查具体情况 从业人员持证情况 从业人员具备相应资格 □是 □否 ? 拆装方案制定和实施情况 按照要求制定和实施建筑起重机械设备拆装方案，并按照方案组织施工。 □是 □否 ? 租赁、装拆、维护保养合同的管理情况 有无安装、拆卸合同，内容是否与施工现场情况一致 □有 □无 在建筑起重机械租赁合同中，使用、租赁单位有无清晰列出租赁具体内容以及各自应承担的安全责任 □有 □无 在建筑起重机械安装（或顶升、拆卸）合同中，使用、安装（或顶升、拆卸）单位有无清晰约定各自应承担的安全责任，有无明确安装（或顶升、拆卸）作业的具体内容 □有 □无 是否明确由起重机械生产厂家或具有建筑起重机械安装专业承包资质单位负责建筑起重机械维护保养，并有维护保养标准机保养记录 □是 □否 ? 安装、顶升、拆卸等作业行为的过程监管情况 负责安装拆卸作业人员是否属于安装（或