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国家基本公共卫生服务项目 规范解读 梁庚凤 2014年03月25日 纲目 一、健康档案 二、老年人管理 三、慢病管理 四、重性精神疾病管理 五、中医药健康管理 二、基本健康档案 健康档案的基本概念 ?健康档案的基本概念是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、 科学记录。 健康档案是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民个人和健康管理需要的信息资源。 建立基本健康档案的意义 可以说，一个人对工作的了解，远胜于对自己身体状况的了解。因为，工作既有良好的计划，也有文件档案整理等；但对自己身体的了解，仅限于生病的时候头痛医头，脚痛医脚。这是造成身体素质不断下降、疾病不能早期预防与治疗等的主要因素。因此，建立健康档案是有必要的。 建立健康档案的意义 　 　健 康 档 案 是 记 录 每 个 人 从 出 生 到 死 亡 的 所 有 生 命 体 征 的 变 化，以 及 自 身 所 从 事 过 的 与 健 康 相 关 的 一 切行 为与 事 件。具 体 的 内 容 主 要 包 括 每个人 的 生 活 习 惯、以 往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。 三、老年人管理 三、老年人管理 1、健康评估。 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸引、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。 2、体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 三、老年人管理 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行粗测判断。 3、辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 4、健康指导 通过健康评估和体格检查，应告知健康体检结果，并结合生活方式和目前的健康状况进行个性化健康指导。 三、老年人管理 （1）对发现已确诊的原发性高血压病和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 （2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 （3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康教育，并应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 三、老年人管理 （4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。针对行动不便、卧床等特殊的老年人可提供预约上门健康检查和健康咨询与指导。 五、健康指导核心内容 （一）、生活方式指导 1、合理饮食。 2、适量运动。 3、戒烟限酒。 4、心理健康。 三、老年人管理 （二）慢性病预防控制 1、肥胖。 2、血脂异常。 3、心脑血管疾病 。 4、癌症。 5、骨质疏松与老年人跌倒 四、慢病管理 一、高血压 （一）管理对象 辖区内35岁以上原发性高血压病患者。 （二）管理内容与技术要点 1、高血压常规筛查 2、患者的随访管理（对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访工作要求： 四、慢病管理 1、测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。 2、询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况。 3、对患者的体重、心率、BMI等进行测量。 4、了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。 （三）分类管理。 （四）健康指导。 1、生活方式指导 2、慢性病预防控制。 四、慢病管理 （五）健康体检。 1、对原发性高血压患者，每年至少进行一次较全面的健康体检，可与随访相结合。 2、检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 四、慢病管理 二、糖尿病 （一）辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 （二）管理内容与技术要点。 1、空腹血糖筛查。 对辖区内35岁及以上居民开展空腹血糖筛查。 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其半年至少测量一次空腹血糖。 四、慢病管理 2、患者随访管理 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 随访工作要求： （1）、测量空腹血糖和血压