护理质量管理与续改进评审路径.docVIP

护理质量管理与持续改进评审路径（50-55页）（100分） 1.护理管理组织（15分） 编号 评审 要素 分值 检查资料 被查科室 询问（考核）人员 实地查看 扣分标准 扣分 资料名称 资料内容 78 1.1 1.1.1 2 护理发展规划 院务会议记录 医院有评审前三年加强护理工作和临床护士队伍建设的规划，规划内容包括发展目标、计划、保证措施等。（1分） 有评审前两年医院院务会研究护理工作的记录，至少每半年一次。会议内容包括：护理发展规划、护理人员的配置与管理、护理质量的保证、护士的福利待遇，以及开展“优质护理服务示范工程”的具体措施等内容（1分） 院办 规划内容不全或不适用一项扣0.2分， 未按时召开院务会少一次扣0.2， 会议内容不实际，没有决议和具体措施扣0.2分， 记录有伪造一处扣0.5分。 1.1.2 2 护理部制度 科室制度 护理部至少应有的制度：①护理部工作制度②护理部会议制度③护士上岗前教育制度④在岗护士规范化培训制度⑤护理质量管理制度等。以上制度内容具体和适用。（0.5分） 科室至少要有的制度：①病人入院/出院工作管理制度②探视/陪伴制度③员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度④查房制度⑤医嘱制度⑥分级护理制度⑦查对制度⑧值班/交接班制度⑨病房管理制度⑩病房 护理部 科室2个（内、外科） 抽2项制度查看内容 每科从制度、常规、规范、规程中抽2项查看落实情况。 护理部制度少一项扣0.2分， 制度未及时修订或内容不适用一项扣0.1分， 科室制度少一项扣0.2分， 制度未及时修订一项扣0.1分， 疾病护理常规 护理规范、规程 药品管理制度（11）皮肤压力伤登记报告制度（12）导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度（13）注射室工作制度（14）治疗室工作制度（15）换药室工作制度（16）患者入院/出院/转院/转科护理工作制度（17）特殊护理单元管理制度等，以上制度内容具体和适用。（0.5分） 3.专科疾病护理常规，至少应涵盖常见疾病，（0.5分） 4.科室根据专业特点制定所需基础护理和专科护理服务规范和技术操作规程。（0.5分） 常见疾病护理常规少一项扣0.2分， 常规内容缺乏可操作性、可测量性一项扣0.1分， 护理服务规范和技术操作规程少一项扣0.2分， 规范和规程缺乏专科特点一项扣0.1分。 1.1.3 2 岗位责任制实施方案 岗位职责工作标准 有全院的岗位责任制实施方案，内容包括：岗位设计、岗位职责、工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权力相统一的原则（0.5分） 可是有各个岗位的的工作制度和工作标准，职责内容与实际工作一致，标准内容具体，具有可操作性和可测量性。（0.5分） 护理部 科室2个 询问护士各2名，对本岗位职责、工作标准熟悉和履行情况。（0.5分） 查看科室是否按工作量、护士技能进行岗位设置和工作安排（0.5分） 无方案扣0.5分， 方案内容少一项扣0.1分， 内容缺乏可操作性一项扣0.1分， 岗位职责和工作标准少一项扣0.2分， 职责与实际工作不一致一项扣0.1分， 标准内容不具体、缺乏可操作性、可测量性一项扣0.1分， 一人对本岗位职责、工作标准不熟悉扣0.1分， 一个科室没按工作量、护士技能进行岗位设置和工作安排扣0.2分。 1.14 2 绩效考核制度 考核记录 有各级护士绩效考核制度，包括考核内容，考核方法；结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的工作任务、或者评价等定期进行考核，考核结果与奖惩、晋升结合。（0.5分） 有考核记录，包括考核对象、考核时间、考核内容、考核方法、考核成绩，考核结果与护士的晋升、奖惩、评优结合。（0.5分） 人事处护理部 科室2~3个 查看科室对绩效考核制度落实情况和考核记录（0.5分） 无考核制度扣0.5分， 考核内容少一项扣0.2分， 没有定期考核，确定的考核内容没有落实，考核结果与奖惩、晋升没有结合一项扣0.1分，无考核记录扣0.5分， 考核内容少一项扣0.1分， 一个科室未落实一项扣0.1分 1.2 1.2.1 2 人事任免文件 护理管理人员考核制度 考核记录 有护理部主任、科护士长、护士长人事任、免文件。（1分） 有护理部主任、科护士长、护士长岗位职责和考核制度。岗位职责应体现责任明确、责权统一，与实际工作一致；考核制度包括考核内容、考核方法，以及考核结果与奖惩、任免结合。（0.6分） 有护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间、考核内容、考核方法、考核结果。（0.4分） 人事处 护理部 查护理部对护理管理人员的考核记录 无任免文件扣0.5分，三级管理组织少一项扣0.2分， 岗位职责和考核制度少一项扣0.2分， 岗位职责和考核制度内容不适用或不落实一项扣0.1分， 无考