江苏省残疾人基信息采集表.docVIP

编号： 字 江苏省残疾人基础信息采集表 本户编号 本人编号 行政区划代码： 江 苏 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 社区（村） 填报人： 审核人： 登记日期： 基本信息 姓 名 性 别 1男 2女 出生日期 年 月 日 身份 证号 民 族 户籍性质 1农业 2非农业 户籍地址 市 县 乡 社区（村） 现住地址 市 县 乡 社区（村） 邮政编码 住宅电话 手机（小灵通） 文化程度 1 未上学 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7大学本科 8研究生以上 婚姻状况 1未婚 2初婚有配偶 3再婚有配偶 4离婚 5丧偶 政治面貌 1中共党员 2共青团员 3民主党派（ ） 4群众 5其他 残疾信息 持证状况 1是 2否 未持证原因 1未领证 2未定性 残疾证号 残疾类别 残疾等级 多重 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 视力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 听力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 言语 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 肢体 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 智力 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 精神 1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级 就业、康复、培训、社会保障信息 是否工作 1是 2否 生活能力 1自理 2不能自理 工作单位 月工资 元 职业分类 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员、室内装饰设计师、企业人力资源管理人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员工 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 未工作 主要原因 1在校学习 2离退休 3料理家务 4丧失劳动能力 5毕业后未工作 6因单位原因失去工作 7因本人原因失去工作 8承包土地被征用 9其它 未工作 生活来源 1离退休金 2领取基本生活费 3家庭其他成员供养 4财产性收入 5保险收入 6其他 参加社会保险情况 1基本养老保险 2基本医疗保险 3失业保险 4工伤保险 5生育保险 6?意外伤害保险 7其它商业保险 享受医疗保险情况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3农村合作医疗 4医疗救助 5其他医疗保险 是否领取最低生活保障金 1是 2否 领取低保金额 元/月 是否领取救济金 1是 2否 领取救济金额 元/年 已得到的康复服务 1治疗与康复训练 2辅助器具配置 3心理疏导 4康复知识普及 5日间照料与托养 6残疾儿童家长培训 7无 是否接受过 职业技能培训 1是 2否 技术等级证书 参加过 何种培训 1保健按摩 2计算机 3服装制作 4美容美发 5陶艺 6维修 7种植 8养殖 9编织 10烹饪 11插花 12其他 有何特长 1音乐　 2舞蹈