2015年病历质量检查小组对归档病历检查复审表.docVIP

病历质量检查小组对 年 月 日归档病历检查复审表（三级病案质控用表） 抽查科室： 经治医生： 病人姓名： 病案号： 评审专家： 评 审 内 容 分值 扣分 存在问题 中 医 首 页 首页填写缺项、填写不规范或填写错误 1分/项 出院中西医诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级） 血型填写错误 单项否决（乙级） 入 院 记 录 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决（乙级） 主诉不规范，未简明扼要，字数超过20字，未导出第一诊断，无主要症状部位、性质 2分 无体格检查 单项否决（乙级） 缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 1分 无中医望、闻、切诊，描述与体格检查不符 单项否决（乙级） 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善 1分 记录医师未签名或签名者不具有执业医师资质 单项否决（乙级） 病 程 记 录 首次病程记录未在8小时内完成，记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 单项否决（乙级） 首次病程记录及日常病程记录中理法方药不一致 2分 中医方药记录格式不符合相关规定 1分 未辨证使用中成药（含注射剂） 单项否决（乙级） 辨证论治不准确 4分 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行病史补充、查体新发现、分析讨论及审签 单项否决（乙级） 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析、进一步诊疗意见及审签 单项否决（乙级） 上级医师指导下级医师查房记录中无辨证分析、治法处方讲解、用药讲解、诊疗缺陷讲解 单项否决（乙级） 病例讨论记录中无中医内容 单项否决（乙级） 确诊困难或疗效不佳的病人无疑难病例讨论记录 3分 病人死亡一周内无死亡病例讨论记录 3分 缺会诊记录单或会诊单记录不规范 1分 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1分 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 2分 有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 1分 无交（接）班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 单项否决（乙级） 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等 2分 实行中医优势病种的病历，未按照中医诊疗方案（包含基本要素有中西医病名、诊断、治疗）执行 单项否决（乙级） 实行中医临床路径的病历，未按照中医临床路径方案执行 单项否决（乙级） 无临床路径表单； 单项否决（乙级） 已变异的临床路径无变异表单 3分 无医患沟通记录或患方签名 单项否决（丙级） 有病危医嘱，病历中确无病危通知书 单项否决（乙级） 抢救病人无抢救记录，未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。 单项否决（丙级） 输血病历申请单不完整 3分 输血不符合输血适应症 3分 无输血前检查、无输血治疗知情同意书或无患方签名及无输血前评估 单项否决（乙级） 无输血过程记录、无输血后疗效评价及不良反应未上报 2分 无特殊检查、特殊治疗同意书或无患方签名 单项否决（乙级） 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件 3分 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 单项否决（丙级） 手术无术前小结、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决（乙级） 执行围手术期中医诊疗方案的病历，对中医诊疗方案（包含基本要素有中西医病名、诊断、治疗）各要素书写不全 单项否决（乙级） 无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录 单项否决（丙级） 无手术同意书、麻醉同意书或无患方签名 单项否决（丙级） 无麻醉记录单 单项否决（丙级） 无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定） 单项否决（乙级） 手术记录无第一术者签名 3分 缺术后连续三天病程记录或术后三天内无上级医师查房记录 1分 无手术安全核查记录 3分 出 院 记 录 出院（或死亡）病人无出院（或死亡）记录 单项否决（丙级） 出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成 单项否决（乙级） 出院记录内容不完整（包括主诉、简单入院情况、详细诊疗经过、出院后注意事项、尤出院时带药、带钢板、带引流条、未拆线等特殊情况要详细交待以及复诊时间记录清楚。） 1分/项 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样 单项否决（乙级） 新生儿性别错误 单项否决（丙级） 医嘱及病历书写 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3分 无长期医嘱单 单项否决（丙级） 无临时医嘱单 单项否决（乙级） 在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决（乙级） 篡改、伪造病历 单项否决（丙级） 医疗记录与医嘱、护理记录内容不一致 5分 病历书写缺陷（如违规涂改病历、页面不整洁、破损；报告单张贴错