孵化器备案申请表.doc

附件1 安徽省科技企业孵化备案 （申报单位名称）（签章） 二〇年 月 日科技企业孵化器备案情况简表 孵化器名称 法人代表 性别 学历 职 称 代码 孵化器性质 1.事业； 2.企业.其他 孵化器类型 1.综合2.专业注册时间: 年 月 日， 注册资金: 万元 孵化器建设总投资： 万元， 其中政府投资： 万元 孵化场地面积： 平方米 其中： 办公用房 平方米 在孵企业用房 平方米 公共服务用房 平方米 其它 平方米 孵化器人员： 人 其中： 人在孵企业数 在孵企业从业人员 联系人 联系电话 E-mail 通讯地址 申请单位承诺： （1）申请表内容属实。若填报失实和违反规定，本单位承担全部责任（2）按要求报送统计资料（3）按要求提供要求的其他材料 单位（签章） 年 月 日 科技企业孵化器人员情况表 姓 名 性 别 年 龄 职 称 安徽省科技企业孵化器在孵企业情况表 企业名称 成立日期 法人代表 联系电话 传 真 注册资金 法人代码 入驻时间 联 系 人 联系电话 E-mail 注册地址 邮 编 从业人员情况 从业总人数： 人其中人类型 □ 国有企业 □ 集体企业 □ 私营企业 □ 股份有限公司 □ 联营企业 □ 股份合作企业 □ 有限责任公司 □ 外商投资企业 □ 港、澳、台商投资企业 □ 其它 □ 大专院校办的企业 □ 留学人员办的企业 □ 大学生办的企业 □ 认定的高新技术企业 □ 其他 企业收入： 万元 专利数： 项 其中发明专利： 项 企业经营范围及主导产品 承担国家、地方科技计划项目实施情况 科技计划项目名称 执行情况 1 1 1 4