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拟供土地前置性地籍调查表 编号 申请调查单位 调查目的 宗地名称 土地坐落 所在图幅号 预编地籍号 调查范围面积 调查范围规划 土地用途 土地权属性质 拟供应方式 宗地范围 东至： 西至： 北至： 南至： 土地来源 原土地权利 征用（收储）土地 依 据 四邻认界情况 勘测技术说明 界址标示成果表 本成果表共有 页 第 页 界址点号 界址点界标种类 土地使用界限 钢 钉 水泥桩 石灰桩 喷 涂 界 址 间 距 （m） 界 线 文 字 说 明 J1 道路红线 J2 道路红线 J3 道路红线 J4 道路红线 J5 界址线 J6 界址线 J7 界址线 J8 调查员： 日期 界址调查成果表 本成果表共有 页 第 页 界址线 邻 宗 地 本 宗 地 日期 起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签章 指界人姓名 签章 J1 J2 J3 J6 J6 J7 J7 J8 调查员： 日期： 权属调查记事及调查员意见（现场调查人员出具）： 调查员： 　　　　　 　　　 年　　 月 　　 日 地籍调查结果初审意见（由调查单位出具）： 审核员： 　　　　　 （公章） 　　　 年　　 月 　　 日 地籍调查结果审核意见： 审核员： 　　　　　 （公章） 　　　 年　　 月 　　 日 宗地图