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2疑似预防接种异常反应个案调查表
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1 县国标码 ______________________________ □□□□□□ 2 发生年份 _________2015_________________ □□□□ 3 编号 _________0002________________ □□□□ 4 姓名 __________董晓静_____________ 5 性别 1男 2女√ □ 6 出生日期 __2014__年__10月_22_日 □□/□□/□□ 7 年龄 __0__周岁__9_月 □□/□□ 8 职业 ________婴_幼儿_________________ □□ 9 现住址 镇原县孟坝镇东庄行政村大渠畔小村 10 联系电话 ___1座机电话号码25 1座机电话号码33_ 11 监护人姓名 __姚宏梅___________________ 二、就诊与报告情况
1 发生时间 _2015 年__7_月_20_日_1_时_0_分 □□/□□/□□ □□/□□ 2 就诊时间 _2015年__7月_22_日_10_时_25_分 □□/□□/□□ □□/□□ 3 就诊单位 ___孟坝医院____________________ 4 报告时间 _2015_年_7_月_22_日_10_时_50_分 □□/□□/□□ □□/□□ 5 报告单位 ___孟坝医院____________________ 6 报告人 ____陈金辉_____________________ 三、ml.粒） 三 注射器 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1注射器名称 ____一次性___ ____________ ____________ ____________ 2 注射器类型 __ 自毁型_ _ ____________ ____________ ____________ 3 规格 1人份/支_ ____________ ____________ ____________ 4 生产企业 __安徽天康__ ____________ ____________ ____________ 5 批号 __座机电话号码__ ____________ ____________ ____________ 6 有效日期 ___201702__ ____________ ____________ ____________ 7 来源 ___县中心下发 ____________ ____________ ____________ 8 一支注射器接种人数 ____________ ____________ ____________ ____________ 9 消毒方式 ____________ ____________ ____________ ____________ 四 接种人员与操作 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗4 1 接种人员姓名 任录奇_ ____________ ____________ ____________ 2 性别 _____男____ ____________ ____________ ____________ 3 年龄 ____46______ ____________ ____________ ____________ 4 工作单位 __东庄村卫生所 ____________ ____________ ____________ 5 何时从事预防接种工作 1992.3.6 ____________ ____________ ____________ 6 是否接受过专业技能培训 ____是________ ____________ ____________ ____________ 7有无预防接种培训合格证 ____是________ ____________ ____________ ____________ 8 最近接受培训时间 __2014年9月 ____________ ____________ ____________ 9 接种地点 ___孟坝医院_ ____________ ____________ ____________ 10接种操作程序是否正确 _____是_______ ____________ ____________ ____________ 七、其它情况
1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况 2 当地类似症状疾病的发病情况 八、结论
1 调查组结论 ______________________________ 建议 _______观察用药治疗___________ 2 异常反应诊断小组结论 _____
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