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输卵管结扎手术知情同意书 经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。 通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。 术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。 我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。事后我有权按照规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。 受术者（或家属）签名： 张 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日 高 危：（是 否√） 输卵管结扎手术记录 （一）术前记录 姓名： 张XX 年龄：26岁 职业： 农民 就诊日期： 2012 年 11月15 日 家庭住址： 兴义市乌沙镇云脚村三组 电话： 1398509XXXX 邮编： 5624XX 主诉： （生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术 月经史：初潮年龄： 13 岁 经期： 4-5 天 周期： 28 天 经量：多／中√／少 痛经：无√／轻／重 末次月经： 2012 年 11 月 7 日 婚育史：未婚／已婚√，孕次： 2 次 产次： 2 次，哺乳：是√／否（ 2 个月） 末次分娩日期： 2012 年9 月 5 日 方式： 平产 现有子女： 1 男 1 女 引（流）产次数： 0次，末次引（流）产日期：/ 年　/ 月 / 日，方法 /　　　　 避孕史： 2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。2011年4月在本站取出。 　　 既往病史： 否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。 　　 过敏史： “磺胺”过敏史 　　 体格检查：体温： 36.6 ℃ 　脉博： 84 次/分 血压： 104 / 76 mmHg 甲状腺：无肿大 心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺： 呼吸音清　　　　 肝： 无肿大 脾：无肿大 腹部压痛：　无　　　其他： 无特殊 　 妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道：光畅，分泌物正常 宫颈：光滑,无接触性出血 子宫：位置： 前位 大小： 正常 质地： 中等 活动度： 好 附件：双附件区未扪及包块及增厚 ，无压痛 　其他： 未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-） 凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S 妊娠试验： 尿HCG 阴性 白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌 肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素4.6mmol/l.肌酐78 umol/L B超： 子宫双附件未见异常 其他： ------ 诊断： 适宜输卵管结扎 医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15 日 （二）手术记录 姓名：