ACEI与ARB.docVIP

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林、他汀以及b－受体阻滞剂共同作为重要的心血管疾病治疗药物。ACEI不仅是降压药物中强适应症最广泛的一线抗高血压药物，而且是冠心病患者的基础治疗药物。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为90年代崛起的一类新药，其作用机制与ACEI相似，同属阻断肾素血管紧张素系统（RAS）的药物。ARB问世后，因其可以完全阻断 Ang II与AT1受体结合的效应，避免了“AngII逃逸现象”，因被认为可以更完全的阻断AngII的作用，一度大有取代ACEI的趋势。但我们不能就此认为ARB可以完全替代ACEI的心血管保护作用。冠心病防治究竟是优选ACEI还是ARB是近年来此讨论的热点。 1 临床研究 自从ARB临床应用以来，关于它与ACEI头对头比较的大规模临床试验就一直在进行着。早在2000年发表的预防心脏事件评估研究（HOPE研究）证实，具有高组织亲和力的ACE抑制剂雷米普利可使患者的主要终点事件发生率显著下降22%（P 0.001），其中心肌梗死减少20%，脑卒中减少32%，心源性死亡减少26%，且所有原因死亡减少16%。对二级终点（CABG/PTCA、新发糖尿病以及糖尿病的并发症、心力衰竭、心绞痛恶化）也有显著降低作用。结果显示雷米普利对高危冠心病患者长期预后的有益作用并非完全来源于血压的降低。 随后的2003年9月，欧洲心脏病年会发布了培哚普利减少稳定冠心病心脏事件欧洲研究结果（EUROPA），在12 218例稳定冠心病患者中证实了另外一种高度组织亲和力的ACEI培哚普利能显著降低冠心病低危患者的主要心血管事件达20% P 0.0003 。EUROPA研究证实无论是否存在高血压，ACEI均可降低稳定冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或心脏病发作的复合终点，而且该研究证实ACEI能显著降低低危冠心病患者死亡率与病残率的作用是独立于降压之外的。 ACEI对于冠心病风险存在血压非依赖性保护效应，而ARB则没有这种效应，尤其是在即使血压没有下降的情况下，ACEI对于冠心病也具有明确的保护效应。该研究还显示ACEI组在降压同时可以减少冠心病风险9%，而ARB组冠心病风险反而增加8%，两者差别具有统计学意义 P 0.002 。这些结果提示在预防和治疗冠心病方面，ACEI可能优于ARB自从ARB临床应用以来，关于它与ACEI头对头比较的大规模临床试验就一直在进行着。早在2000年发表的预防心脏事件评估研究（HOPE研究）证实，具有高组织亲和力的ACE抑制剂雷米普利可使患者的主要终点事件发生率显著下降22%（P 0.001），其中心肌梗死减少20%，脑卒中减少32%，心源性死亡减少26%，且所有原因死亡减少16%。对二级终点（CABG/PTCA、新发糖尿病以及糖尿病的并发症、心力衰竭、心绞痛恶化）也有显著降低作用。结果显示雷米普利对高危冠心病患者长期预后的有益作用并非完全来源于血压的降低。 在2008年美国心脏病学会 ACC 及欧洲心脏病学会（ESC）公布了两个大型里程碑式临床研究，其结果引发了广泛的关注。ACC公布的历经6年的替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究（ONTARGET研究）是全球最大的一项探讨ARB药物（替米沙坦）和ACEI药物（雷米普利）长期治疗对心血管终点事件影响的国际多中心临床研究，研究入选的患者为最为广泛的伴有冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、靶器官损伤与糖尿病病史的高危心血管疾病患者。ONTARGET研究结果显示，替米沙坦组心肌梗死和心衰住院率较雷米普利组有增加趋势，但无统计学差异，安全性方面，替米沙坦组咳嗽和血管神经性水肿显著减少，耐受性更好。ONTARGET研究证实，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2 ACEI在药理机制上的优势 目前的资料显示ACEI在药理机制上仍具有ARB所没有的诸多优势。 2.1 抑制缓激肽降解 ACEI可激活体内激肽释放酶-激肽系统（KKS）使缓激肽（BK）不能灭活，引起BK积聚。BK作用于BKB2受体，促使NO释放，保护内皮功能；改善纤溶系统和缺血预适应，稳定易损斑块，增加前列环素及EDHF（内皮超极化因子）的生成，产生扩张血管作用、降低血压，拮抗AngII的作用。即ACEI既抑制RAAS又激活KKS，这种作用于RAAS及KKS两个系统所产生的多种扩血管、抗增殖、抗血栓及抗纤维化的作用具有协同效应。BK蓄积往往导致咳嗽等不良反应，所以，对于使用ACEI后小部分患者出现咳嗽后应当积极寻找原因，如果患者可以忍受，则继续用药，部分患者干咳的症状会逐渐消失。 2.2 促进Ang 1-7 的生成 ACEI在抑制血管紧张素转化酶的同时，增加ACE-2的活性。ACE2可以使AngⅠ代谢成Ang 1