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单位工程结构实体质量监督抽测申报表 项目名称 建筑面积 建设单位 结构类型 检测单位 结构层数 施工单位 项目经理 监理单位 项目总监 申报部位 地下室（ ） 中间（ ） 主体（ ） 结构实体质量监督抽测申报条件 施工单位检查记录 检 查 内 容 1.是否已办理工程质量监督注册手续 已办理 2.现场工程实体施工形象进度 主体封顶 3.两块检测报告（标养、同条件）代表部位 符合要求 4.施工单位自测资料、结果是否符合要求 符合要求 5.基础、主体工程施工过程中出现各类问题（如试块强度不合格）的处理情况 符合要求 监理单位意见： 项目总监签字（盖章）： 施工单位意见： 项目经理签字（盖章）： 注： 1.低、多层建筑的主体结构应封顶，五层（冬期施工3层）楼面以上已有硂试块同条件检测报告 2.施工单位结构实体自查项目、数量符合有关规定 3.申报表加盖项目部（监理部）章，申报表连同结构实体自查资料一起报监督站检测科 工程实体质量自检评定表 项目名称 监督注册号 检查项目 检查结构层次及部位 设计值 检查结果评定 现浇混凝土强度（Mpa） 1-10层梁、板、柱 C30 设计强度等级C30检查构件33个 合格率 100% 现 浇 混 凝 土 钢 筋 保 护 层 厚 度 （mm） 1-10层梁、墙 25 实测梁__个构件，共__点，合格__点，最大偏差（正/负）__，合格率__ 实测板___个构件，共__点，合格__点，最大偏差（正/负）__，合格率__ 共测__个构件，共__点，合格___点，合格率__ 1-10层现浇板 15 构 件 几 何 尺 寸 （mm） 板厚 1-10层 120 实测板__个构件，合格板__个构件 净高 1-10层 2780 共测__个自然间，最大偏差（正/负）___，极差___ 轴距 1-10层 共测__个自然间，最大偏差（正/负）___，极差___ 柱 共测__个构件，合格__个 墙 共测__个构件，合格__个 梁 共测__个构件，合格__个 监理单位意见： 项目总监签字（盖章） 施工单位意见： 项目经理签字（盖章`） 附表一：回弹法检测混凝土强度记录 工程名称 检测部位 设计值 回弹值 平均值 推定值（Mpa） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 一层墙 C30 一层梁 C30 一层柱 C30 注备： 如：测试角度（水平、向上、向下）______ 表面状态（侧面、顶面、底面）______ 回弹仪（型号、编号）_______ 监理单位见证人： 施工单位测试人： 测试日期： 年 月 日 附表二：钢筋混凝土保护层厚度实测表 工程名称 结构类型 框剪结构 建筑面积（m2） 检测方法 非破损法（ ） 局部破损法（ ） 层次 构件名称 轴线或部位 设计值（mm） 实测值（mm） 一层 墙 15 一层 墙 15 二层 墙 15 二层 墙 15 三层 墙 15 三层 墙 15 四层 墙 15 四层 墙 15 五层 墙 15 五层 墙 15 六层 墙 15 六层 墙 15 实测梁__个构件，共__点，合格__点，最大偏差值__ 实测板__个构件，共__点，合格__点，最大偏差值__ 共测__个构件，__点，合格__ 点，合格率为___ 结论： 监理单位见证人： 施工单位检测人： 附表三：现浇板厚度检查表 工程名称 检测 部 位 (层数、 轴线） 设 计 值 (mm） 找平层 厚度 实测值 实测偏差 检测 结论 一层 120 合格