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申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名： 性别： 工作单位： 2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请资格种类及学科： 4 工作、政治 思想 表现 5 热心社会公益事业情况 6 遵守社会公德情况 7 有无行政处分记录 8 有无犯罪记录 9 其他需要说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位地址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范 4、本表必须据实填写。 江西省申报认定教师资格人员体检表 姓名 出生 年月 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 户籍所在地 毕业学校 联系 电话 既往病史 本人如实填写 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正 度数 右 左 左 左 辩色力 眼病 医师意见 签名： 听力 右耳 米 左耳 米 鼻 嗅觉 鼻及 鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其它 外 科 淋巴 脊柱 医师意见 签名： 四肢 关节 皮肤 颈部 其它 内 科 营养状况 医师意见： 签名： 血 压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 他 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字： 体检医院 意 见 体检医院公章： 年 月 日 附件4： 第一联： （存根联） 网报号： 南昌市2015年教师资格认定资格审查表（非师范教育类） 姓??? 名 性别 正面免冠1寸照片（1）（粘贴左上角，下同） 照片（2） 民??? 族 ? 政治面貌 出生日期 ? 出生地 毕业学校 照片（3） 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 本人联系电话 电子邮箱地址 申请教师资格种类 申请任教学科（课程） 户籍所在地 省 市 县（区） 路 号 街办（社区） 身份证号码 ? 本人简历 时间 单位 职务 证明人 思想品德鉴定单位及鉴定意见 身体和健康状况 修学教育学课程成绩 修学教育心理学课程成绩 普通话 水平 其它 以上信息由本人如实填报。 本人承诺：以上信息属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。 本人签名： 高校预审意见： 签字（盖章） 、 县区教体局审查意见： （签字盖章） 、 市教育局审核意见： 签字（盖章） 、 附件4： 第二联：（凭证联） 网报号： 南昌市2015年教师资格认定资格审查表（非师范教育类） 姓??? 名 性别 正面免冠 1寸照片（4） 民??? 族 ? 政治面貌 出生日期 ? 出生地 毕业学校 所学专业 最高学位 最高学历 现从事职业 专业技术职务 通讯地址 邮编 本人联系电话 电子邮箱地址 申请教师资格种类 申请任教学科（课程） 户籍所在地 省 市 县（区） 路 号 街办（社区） 身份证号码 ? 本人简历 时间 单位 职务 证明人 思想品德鉴定单位及鉴定意见 身体和健康状况 修学教育学课程成绩 修学教育心理学课程成绩 普通话 水平 其它 以上信息由本人如实填报。 本人承诺：以上信息属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担。 本人签名： 教师资格意见：或一次性告知所需材料） 此表请用A3纸张打印，第二联由发证机构裁剪给申报者，作为领取教师资格证书的凭证之一，请妥善保管。 教师资格证明 兹证明 ，性别 ，身份证号： ，2015年申报 层次教师资格，申请任教学科： ，经资格初审和现场确认合格，教师资格证书正在申办中。 特此证明 教师资格认定机构印章 年 月 日 4 教师资格认定机构盖骑缝章 教师资格认定机构盖骑缝章