824355舒菊香-双慢性泪囊炎.docVIP

江 西 省 人 民 医 院 （眼科专用病历） 入 院 记 录 住院号：824355 姓名：舒菊香 性别：女年龄：48岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011/3/9 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：农业 地址：江西南昌县向塘镇西洛村67号 主诉：双眼流泪流脓3年余 现病史：患者自述于3年余前无明显诱因出现双眼溢泪，溢脓，偶伴有眼红眼痛。曾在当地医院就诊，被诊为“双眼慢性泪囊炎”，未行特殊治疗，今来我院求治，门诊以“双眼慢性泪囊炎”收入院。患者自起病以来，二便、饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。 预防接种史 按计划进行 曾患传染病 无 食物及药物过敏史 无 手术及外伤史 无 疫水接触史 无 特殊嗜好 无 生育月经史 14 2011/3/6，平素规则，量中等，育有1子1女 家族史 无特殊遗传、传染病 体 格 检 查 体温 36.0℃ 脉搏 86次/分 呼吸 20次/分 血压 126/87mmHg 患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，语颤正常，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率86次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。 眼 科 专 科 情 况 右眼 左眼 视力 1.0 光定位 1.0 光定位 正常 色觉 红绿可辨 色觉 红绿 可辨 眼压 16mmHg 15mmHg 眼睑 无红肿 无红肿 泪道 冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出 冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出 结膜 无充血 无充血 巩膜 无黄染 无黄染 角膜 透明 透明 前房 中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—） 中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—） 虹膜 纹理清 纹理清 瞳孔 3×3mm圆，对光反射存在 3×3mm圆，对光反射存在 晶体 透明 透明 玻璃体 透明 透明 眼底 视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复 视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复 备注 入院诊断： 双眼慢性泪囊炎 记录者： 2011/3/9 15:00 病程记录 2011/3/9 15:00 患者舒菊香，女，48岁，汉族，江西南昌 人，主因双眼流泪流脓3年余入院。既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认输血史。无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温36.0℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压126/87mmHg，心肺大致正常。专科情况：VOD 1.0 泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复，眼压16mmHg。VOS 1.0，泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出，结膜无充血，冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出角膜透明，前房中轴约3CT，周边约2/3CT，房闪（—），瞳孔3×3mm圆，对光反射存在，晶体透明，玻璃体透明，眼底：视盘界清，色可，C/D=0.4；视网膜平复眼压15mmHg。辅助检查暂缺。 初步诊断： 双眼慢性泪囊炎 诊断依据： 病史：双眼流泪流脓3年余 查体：VOD 1.0，VOS 1.0，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。 鉴别诊断： 鼻泪管阻塞：也可表现为溢泪，但是不会溢脓，泪道冲洗液不会有脓液被冲出，故可鉴别。 诊疗计划： 入院完善相关检查，如心电图等。 择期手术治疗。 术前术后局部及全身应用抗炎、抗感染及对症处理。 2011/3/10 8:30 罗兴中主任医师查房及术前记录 患者舒菊香无不适，查裂隙灯右眼角膜透明，晶体透明，左眼角膜透明，晶体透明，双眼泪道冲洗不通，见大量粘液脓性分泌物从另泪点溢出。今请罗兴中主任医师看过病人，结合病史、体征以及辅助检查同