北仑区卫生系统创建江省高血压综合防治示范区工作方案.docVIP

仑公卫〔2011〕41号 北仑区卫生系统创建浙江省高血压综合 防治示范区工作方案 各医疗卫生单位： 大量调研资料显示，高血压是全球范围内的重大公共卫生问题。我国已成为世界上高血压危害最严重的国家之一，几十年来高血压患病率呈现快速增加势头。当前我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高，知晓率低、治疗率低、控制率低的“三高”“三低”特征。面对高血压日益成为重要的公共卫生问题，促进基本公共卫生服务逐步均等化， 组 长：丁志良 副组长：张勤勇 成 员：江锡华、郑其二、陈耀荣、许国强、周舜辉、张其波、童世杰、江腾、贺海平、胡群雄、张国安、胡磊、沈伟、余剑伟 领导小组下设办公室，由张勤勇副局长兼任办公室主任，办公室下设业务技术指导工作小组。业务技术指导小组具体负责对各街道（乡镇）社区卫生服务中心及有关单位创建工作情况的督促检查与业务指导，与上级相关部门工作衔接联系。 附件二： 北仑区卫生系统创建省级高血压综合防治 示范区技术指导小组名单 组 长：江锡华 成 员： 胡瑞敏（局公卫科） 周瑶娜（局公卫科） 丁素芬（区爱卫办） 徐国丰（区疾控中心） 王雪英（区疾控中心） 张幼萍（北仑区人民医院） 贺 佩（区疾控中心） 顾 锋（区疾控中心） 罗颖芝（区疾控中心） 虞凌红（区疾控中心） 附件三：高血压社区管理等级评定指标 管理流程指标 2级 3级 管理流程指标 2级 3级 管理流程指标 2级 3级 岗位设置 责任医生 √ √ 社区随访管理方式 门诊、住院 √ √ 药物干预 按指南要求对患者准确用药 √ √ 公共卫生联络员 √ √ 站点随访 √ √ 随时掌握辖区内高血压患者知晓率、服药率和控制率 √ √ 信息管理员 √ √ 上门访视 √ √ 对高血压患者进行个体化的用药辅导，对其长期跟踪与分析 　 √ 质量控制员 √ √ 电话访视 √ √ 健康/疾病管理责任师 　 √ 网络协助 　 √ 人群管理 范围 高血压患者管理1 ≥10% ≥12% 规范随访 规范管理率2 ＞60% ＞80% 健康监测 高血压患病情况监测 √ √ 高血压高危人群管理（管理记录表详见附表四） √ √ 双向转诊 接受并随访管理上级医院转入患者 √ √ 患病人群人口变动监测 √ √ 辖区常住人群管理 ≥60% ≥80% 初诊需转诊患者向上级医院转诊 √ √ 心脑血管病急性事件发病、死亡监测 √ √ 人群管理 方式 实行规范的纸质档案管理 √ √ 随诊需转诊患者向上级医院转诊 √ √ 全人群人口变动和危险因素监测 √ √ 实现规范的电子健康档案管理 √ √ 健康教育 对象 患病人群 √ √ 对高血压防治情况进行分析评估 　 √ 高危人群 √ √ 流程管理 疾病管理实施方案 √ √ 实现自动人群分类、血压分级、危险分层、治疗建议和随访提醒的规范动态管理 　 √ 全人群 　 √ 考核制度、考核指标 √ √ 健康教育 内容 高血压防治知识 √ √ 信息报告 √ √ 高血压危险因素 √ √ 质量控制报告 √ √ 健康档案信息收集内容 基本信息 √ √ 自我保健与自我管理 　 √ 激励政策 　 √ 个人疾病史 √ √ 健康教育形式 门诊口头、健康处方发放 √ √ 效果管理 高血压知晓率（%）（调查表详见附表五） 50-70 70 家族疾病史 √ √ 媒体宣传（板报、橱窗、广播电视） √ √ 高血压服药率（%） 40-50 50 体格检查 √ √ 健康教育资料发放 √ √ 高血压控制率（%） ≥30% ≥50% 疾病危险因子 √ √ 专题讲座每年不少于4场 √ √ 心血管急性事件发生率3 　 下降 实验室检查 √ √ 网络教育 　 √ 脑血管急性事件发生率3 　 下降 自动结果评估 √ √ 生活方式干预 开展戒烟、控制体重、合理膳食、规律体育锻炼、减轻精神压力等行为干预与指导 至少 4项 至少 5项 自我评估 包括流程标准化程度评估、工作统计、人群统计和满意度调查（调查表详见附表五） √ √ 注1：本社区管理高血压患者/本社区服务人口数； 注2：规范管理率=按要求规范随访管理人数/辖区已管理总人数×100%； 注3：急性心脑血管事件发生率下降是指本年度急性事件发生例数比上一年度减少。 附件四 浙江省高血压社区综合防治工作考核评估表（县级卫生局） 考核内容 考核指标 考核方法 考核结果 组织 管理 组织 机构 成立领导小组1 成立专家组2 疾控机构至少1名专(兼)