广东省医疗机构消毒应中心(CSSD)考核细则(2011年版).doc

广东省医疗机构消毒供应中心 CSSD 考核细则 2011年版 考核项目 考核标准 考核细则 分值 考核方法 扣分 备注 一、管理水平 300分 1.集中管理的工作方式 60分 1.1医院CSSD采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 1.2医院手术室的重复使用诊疗器械、器具和物品暂不能集中到CSSD处理，应有实施集中管理的计划和方案。手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应执行卫生部2009年卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求。 1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械接收、清点等管理制度。 1.4内镜的清洗消毒应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。 1.5口腔诊疗器械的清洗消毒应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。 60 听汇报,现场查： 1.医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况。 2.未集中管理查:手术室、口腔科等设施及内镜清洗消毒等基本条件。 一项不符合扣12分 2.区域性消毒供应工作方式 +20分 2.1医院的CSSD为附近医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。 2.2接送双方签订合作协议书，明确接送双方承担的责任。 2.3接送双方明确处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。 +20 抽查: 区域化管理制度； 物品质量及数量； 接收发放记录。 符合2.1加10分,其余各加5分 3.医院管理职责落实 60分 3.1医院CSSD管理体制。应有一名院领导分管CSSD建设和管理工作，使其在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。 10 查资料：了解CSSD的管理组织和主管部门。 不符合扣5-10分 3.2医院管理职责到位。 3.2.1 CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中。 3.2.2护理部、人事部根据工作量合理调配工作人员，落实岗位培训制度及安排CSSD工作人员参加消毒灭菌专业、医院感染管理专业等相关的继续教育。 3.2.3 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会等对CSSD建设与管理给予指导，定期进行检查和评价。 20 查资料： CSSD规模能满足医院临床需要；继续教育的记录； 对CSSD质量检查记录 一项不符合扣5分 考核项目 考核标准 考核细则 分值 考核方法 扣分 备注 （续） 一、管理水平 续 3.医院管理职责落实 3.2.4设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，按相关规定对CSSD所使用的各类数字仪表，如安全阀、压力表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案。 3.2.5总务部门对CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修，并做好记录。 查资料： 设备部门对CSSD相关设备的维护和检修资料； CSSD日常维护资料。 3.3 人员结构合理。 3.3.1医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和工人。设科主任、科护士长或护士长等负责人。根据医院工作需要，设组长、质控员等岗位。 3.3.2 CSSD负责人要具有大专或以上学历，有良好的专业知识和技能，应定期接受市级以上的医院感染管理和消毒供应专业的培训。 3.3.3 所有工作人员均要经过相应岗位的系统培训，工作能力符合岗位工作需要。消毒员必须接受消毒隔离知识与技能培训并持有效的压力容器上岗证。工人应接受相应岗位知识与技能培训，培训合格后方可上岗。 3.3.4工作人员每年应进行健康体检，患有精神障碍等人员不宜从事CSSD的工作。 15 听汇报及查资料： CSSD的组织结构及人数； 负责人接受培训资料； CSSD岗位培训资料及消毒员压力容器操作证等； 体检资料； 一项不符合扣5分 3.4人员分层级管理和合理排班 3.4.1工作区域可设组长或指定专人负责，组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作，应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并有相关资料。 3.4.2专人负责CSSD物品入库质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。 3.4.3护士、工人岗位职权清晰，护士应具备培训和指导工人工作的能力并履行督导的职责。 3.4.4消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长。 15 查资料和现场考察： 各岗位工作职责制度与落实