广东省医疗机构阳光药制度建设验收标准.doc

全省医疗机构阳光用药制度建设验收标准 100分 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 一、健全组织，加强领导 20分 一 建立阳光用药监管组织，加强领导。 16分 此项总扣分限值16分 1、医院有将阳光用药制度作为“医院工作制度”。年度工作计划和总结中将阳光用药制度建设作为主要任务目标。 2分 查看医院年度工作计划和工作计划。 未有计划扣1分。有计划但未纳入医院年度工作总结中扣1分。 2、医院要建立阳光用药监管领导小组。组长由院长或书记担任。副组长由负责药学部、医务处 科 、信息和纪检监察部门工作的副院长担任。 2分 查看阳光用药监管小组任命文件及相关工作记录。 未成立领导小组扣1分，建立但结构不完善或无相关工作记录扣1分。 3、要明确医务、药学、信息、纪检监察等部门的职责和责任。药学部门牵头组织协调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。 1 药学部门负责拟定本机构阳光用药制度、技术标准和评价指标体系，开展技术指导、综合评价和监督监察； 2 医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范管理； 3 信息部门负责建立、维护电子监察系统，有效利用信息； 4 纪检监察部门配合推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 2分 听汇报，查看药学部门、医务部门、信息部门和纪检监察部门有关阳光用药监管的工作制度及工作记录。 药学部无阳光用药制度、评价标准扣0.5分；医务科无对临床科室管理制度扣0.5分；信息提醒系统扣0.5分；无纪检监督记录扣0.5分 4、明确阳光用药监管小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括： 10分 此项总扣分限值10分 1 结合本单位实际制订阳光用药监督管理实施细则。 1分 查看阳光用药监督管理实施细则。 未制订阳光用药监督管理实施细则扣1分。 2 定期组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。 1分 查看阳光用药制度宣传和培训记录。 问5名医师和药师，考试内容包括抗菌药物和阳光用药知晓情况，回答不正确扣1分。 3 应加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理。将单品种用药金额、医师用药、科室用药情况监控和临床用药纳入医疗服务检查。定期抽查抗菌药物、辅助用药和能量补充用药等不合理使用的处方，定期开展大金额处方筛查和公示。 2分 听汇报，查看相关工作记录。将抗菌药物使用与合理用药处方点评结果纳入科室医疗指标得1分。 未将科室用药监控和不合理用药处方纳入医疗质量检查和评价，扣2分。 评价标准 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 4 定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作会议。 2分 查看相关工作记录。有不同科室、不同时间段或同一科室不同时间段用药品种、金额数、使用量的分析报告得1分。有会议记录1分 无院级工作会议审核阳光用药监管报告，无会议记录或相关资料扣2分。 5 组织协调医疗机构药事管理重大事件的调查处理；对临床不合理用药突出、使用金额过高的抗菌药物及辅助用药、使用量异常增长的药物建立超常预警机制及停用原则，并落实到位。 2分 听汇报，查看相关工作记录。 无重大事项会议记录扣1分。无淘汰或停用扣1分。 6 根据检查、筛查和处方点评结果，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。有公示和通报制度。将处方点评和阳光用药监管的结果纳入医德医风考评和绩效考核。 2分 听汇报，查看相关工作记录。查看大金额处方或明显不合理用药处方／医嘱的处理情况。 结合三、（三）4、无公示通报扣2分，无奖惩扣2分。 二 建立医疗服务信息公示制度，提供良好的临床用药服务。 4分 此项总限扣4分。 1、要进一步完善院务公开制度。按季、半年和一年汇总医疗服务和“阳光用药信息”，通过门户网站，并依托多种媒介向社会公示不少于6项的“阳光用药信息”，接受社会和群众的监督。 1分 查看院务公开制度。 提供院务公报告，无阳光用药信息扣1分。 2、提供良好的临床用药服务。临床医生在开具处方时做到因病施治，合理用药的同时，要主动向患者告知药品的作用、用法和注意事项。必要时，提供同类药品选择。临床药师和药剂师能够提供良好的药事服务。特殊药品要知情同意。 1分 明查暗访临床医师和药师的服务情况。 抽查5名门诊患者对用药知识的知晓情况和告知情况，医师或药师有2位不能主动告知扣1分。 3、医院要利用电子公示屏、公示专栏等载体公示所有药品的价格信息，方便群众查询，要为门诊和住院患者提供详细的药品费用清单，及时解答患者对药品价格的疑惑。 1分 查看医院各种公示载体的服务有药品价格公示0.5分，有药品费用清单0.5分。 无药品价格信心，无药品费用清单扣1分。 二、对药品供应链、使用链和监管链实施全过程管理。 40分 一 规范购销行为，建