危重患者的血糖控制培训班).docVIP

危重患者的血糖控制 医院重症医学科??? ? ICU患者即使无糖尿病史，在应激状态下也常伴有高血糖和胰岛素抵抗，而显著的高血糖将使危重患者发生许多并发症。严格控制血糖可以明显减少患者的病死率、住院时间，减少机械通气时间和肾脏替代治疗的需求，减少血管活性药物使用的比例和抗生素使用的时间。 ICU高血糖的原因及后果 ?? 在ICU中，即使既往没有糖尿病史的患者也经常会出现血糖的升高，应激是其中一个很重要的原因。应激性高血糖是指在机体在应激状态下血糖的升高。导致重症患者血糖升高的因素包括应激性激素的释放（比如肾上腺素和皮质醇），外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用，严重感染或者外科创伤患者中介质的释放，这些因素都会抑制胰岛素的释放从而使得糖异生作用增强，糖原合成收到抑制，并使得组织的葡萄糖摄取能力下降。另外，在肠外营养及抗生素溶液中经常会使用静脉葡萄糖，这也是引起高血糖的一个原因。1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，2次以上随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。 血糖控制的目标 (强化胰岛素之争)? 尽管应激性高血糖的血糖控制策略已达到广泛共识，但是对于合理的血糖控制目标仍未达成统一意见，来自于不同中心的临床研究结果仍存有争议。自1877年Claud Bernard报道损伤可以导致应激性高血糖以来，传统的观点认为将血糖控制在9．99-11．10mmol／L增加红细胞、脑组织和免疫系统等的能量供应对机体有利。而在Leuven的第二项试验以及NICE-SUGAR试验中，对照组的死亡率均要低于预期值，研究人群的基础本身即存在着差异。 危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/l之间。（A）?　　 更严格的目标，如6.1～7.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C）?　　 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E） 危重患者血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/l之间。（A）?　　 更严格的目标，如6.1～7.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。（C）?　　 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E） 2011年ACP（美国内科医师学会）院内强化胰岛素治疗控制血糖管理指南 推荐1：ACP不建议使用胰岛素强化对在非SICU（外科重症监护病房）/MICU（内科重症监护病房）有或无糖尿病的患者进行严格的血糖控制（等级：强烈推荐，中等质量的证据）。 推荐2：ACP推荐不使用胰岛素强化治疗将在非SICU/MICU有或无糖尿病的患者血糖控制在正常水平（等级：强烈建议，高质量证据）。 推荐3：ACP推荐如果应用胰岛素治疗对在非SICU/MICU有或无糖尿病的患者，其目标血糖水平为7.8～11.1mmol/L（140～200 mg/dl）（等级：弱推荐，中等质量的证据）。 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 初始剂量： 初测血糖值（nmol/L） 胰岛素用法 6.1~12.2 2u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 12.2~15.9 4u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 15.9~33.3 6u iv Bolus, 4u/hr 泵入维持 ＞33.3 10u iv Bolus, 6u/hr 泵入维持 血糖的监测 准确的监测是有效的评估及治疗的基础。特别是对于血糖水平较低或者伴有组织水肿（有稀释效应），低灌注或者贫血的患者。10.0 mmol/L，启动胰岛素治疗，可单次给予负荷胰岛素量(RI 10 U),接着予以胰岛素静脉泵入维持(1～10 U/h)，起始剂量4～6U/h ，如果2 h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h，若血糖下降速度过快, 则根据情况减少胰岛素的泵入；血糖7.8～10.0 mmol/L时予以胰岛素(0～1 U/h)维持，防止“反弹”。血糖控制要求在12～24h内使血糖达到控制目标，血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次，血糖以每小时4～6mmol/L 速度下降，根据血糖监测结果及变化调整胰岛素用量。 血糖的变异 ?血糖的变异通常指的是平均血糖值附近的标准偏差或者血糖偏移的程度。血糖波动过大也是死亡率增加的一个独