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女性婚前医学检查表 填写日期： 年 月 日 近期一寸 姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面 身份证号: 照片加盖 职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： 编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日 血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少 痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常 生 殖 器：肛查（常规）： 外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名： 实验室及特殊检查 检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育 ④ 建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日 预约复诊日期： 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日 主检医师签名：