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新英格兰医学杂志十大临床指南评估与点评 2014年07月14日16:30来源： NO1.JNC8高血压指南终于来了 主办机构 JNC8专家组成员 要点 对年龄在60岁的一般患者，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg开始考虑降压药物治疗。目标血压为140/90mmHg，舒张压限值要基于高度可靠证据获得。 对年龄在≥60岁的一般患者，收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg开始降压药物治疗。目标血压150/90mmHg。 对有糖尿病或慢性肾病的患者，启动药物治疗的血压阈值是140/90mmHg。目标血压为140/90mmHg。 对非黑人患者，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCBs、ACEI和ARBs。 对黑人患者，初始降压治疗方案应包含噻嗪类利尿剂或CCBs。 有慢性肾病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治疗。 如果病人需要进一步治疗，可个体化地对初始治疗药物逐渐加量至最大量，或联合加用其他药物并可使用最大剂量。 更新 指南的前身JNC7是一个全面综合的文件，不仅包括高血压治疗，还涵盖了高血压的定义、如何测量BP、生活方式调整和高血压管理等；JNC8集中关注药物治疗。除了随机试验数据，JNC7推荐意见还从观测数据和专家意见获取；JNC8则主要采纳随机对照试验方式所得到证据和专家明确认定的意见。两者关于治疗的具体差异如下： 1.JNC7推荐的治疗限值为140/90mmHg(不限年龄)，而JNC8推荐在60岁时提高收缩限值。此外，JNC7推荐了糖尿病或慢性肾脏疾病患者的低限值(130/80mmHg)，但JNC8并不推荐。 2.在JNC7中，噻嗪类利尿剂被推荐为初始治疗药物，而CCBs、血管紧张素转换酶抑制剂、ARB类和β-blockers仅为替代药物。在JNC8中，初始药物选择扩大了，针对非黑人患者有4类，针对黑人患者有2类。β-blockers不再推荐于初始治疗。 点评 JNC8制定了一个相当简洁，同时基于证据的，在限定范围为高血压药物治疗的指南。然而，其可能不利于临床医师从细微之处更全面地进行高血压管理。例如，患者血压140/90mmHg还需要确定哪些细节，才能判断是否到达治疗阈值？是否应该用氢氯噻嗪、氯噻酮控制患者血压？对于顽固性高血压，在申请专家会诊之前，应该如何作出一个合理的控制血压清单？ 恰巧，在JNC8发布指南的同一周，美国高血压学会(ASH)和国际高血压学会(ISH)也发布了高血压指南，解决了一些更细节的问题。其治疗建议类似于JNC8，然而有一个例外——在病人年龄大于80岁时，收缩限值提高到150mmHg。 NO2.ACC/AHA调脂治疗确定新模式 主办机构 美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA) 要点 不再推荐低密度脂蛋白胆固醇的治疗目标；然而，临床医生应确定病人是否为4个高危人群之一，并应启动他汀治疗： 年龄75岁的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应接受高强度他汀类药物治疗；年龄≥75岁的ASCVD患者应接受中等强度他汀类药物治疗。 低密度脂蛋白患者(胆固醇水平≥190mg/dL)应接受大剂量他汀类药物治疗。 40～75岁的糖尿病并发低密度脂蛋白(胆固醇水平70～189mg/dL)患者和无临床症状ASCVD患者，至少要接受中等强度他汀类药物治疗。 无临床症状的ASCVD或无糖尿病但胆固醇水平在70～189mg/dL的低密度脂蛋白患者，并且10年ASCVD风险≥7.5%，就应该接受中等或高强度的他汀类药物治疗。 高强度的他汀类药物治疗包括阿托伐他汀(40～80mg)和瑞舒伐他汀(20～40mg)。 中等强度他汀类药物治疗包括阿托伐他汀(10～20mg)、瑞舒伐他汀(5～10mg)、辛伐他汀(20～40mg)、普伐他汀(40～80mg)。 绝大多数情况下，调脂药物比他汀类药物更不见效。 10年ASCVD风险，包括冠状动脉病变和脑卒中，可通过AHA和ACC网站计算确定。 尽管有降低胆固醇的药物治疗，还是建议所有患者要改变生活方式。 更新 这一指南明确地替代了目前广泛使用的ATP3指引，ATP3指引最后更新为2004年。最明显的重大变化是：对于他汀类药物治疗无需达到一个特定的低密度脂蛋白胆固醇目标。对随访患者的血脂测定是为了评估以后的治疗，而不去看具体的低密度脂蛋白胆固醇目标是否已经实现。 点评 放弃低密度脂蛋白胆固醇目标的理由是，某些药物看似能“改善”血脂谱，却不提高临床疗效。随机试验表明，他汀药物的优势不在胆固醇目标。并且他汀类药物除了能降低低密度脂蛋白胆固醇之外，可通过多方面发挥效益。分析提示，一级预防7.5%风险阈值的治疗益处显现出来。该指南承认，部分患者不能耐受他汀类药物，特别是在一级预防时，病人的首选治疗药物需要讨论决定。对于某些患者，高强度他汀类药物的费用，与普通的辛伐他汀或