2005年临床医学进展回顾原发性肝癌.docVIP

2005年临床医学进展回顾 原发性肝癌 复旦大学附属中山医院 复旦大学肝癌研究所 汤钊猷 钦伦秀 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 汤钊猷 中国工程院院士,美国外科学会名誉院士,复旦大学 中山医院 肝癌研究所所长。曾任国际抗癌联盟理事,中华医学会副会长,中国抗癌协会肝癌专业委员会主任委员,上海医科大学校长。曾获国家科技进步一、三等 2次 奖,何梁何利奖,中国医学科学奖,中国工程科技奖,上海市科技功臣奖。他最早提出“亚临床肝癌”概念,被国际肝病权威汉斯·珀波认为是“人类对肝癌认识与治疗的巨大进展”。 原发性肝癌 绝大部分是肝细胞癌,简称肝癌或HCC 是全球第三位癌症死因,在我国更高居第二位。笔者通过回顾2005年的相关文献对这一年中肝癌基础与临床研究的相关进展予以综述。 针对肝癌病因的预防已见成效 近来,乙型肝炎病毒 HBV 、丙型肝炎病毒 HCV 合并HIV感染的发生率迅速增加,特别是在东南亚地区,这也进一步增加了肝癌的发病率。Yu等在JNCI上发表文章指出,测定HBV的病毒负荷和基因型 C型 ,有助于确定HBV携带者中的肝癌高危人群。作为代谢性综合征一部分的非酒精性脂肪性肝炎也是肝癌的危险因素之一 发病率可达15% 。Davil在Gut杂志上报告,糖尿病可使肝癌发病危险增加2~3倍,是肝癌的独立危险因素。 注射HBV疫苗可降低肝癌的发病率,使肝癌成为第一个可用疫苗预防的肿瘤。有效的抗病毒治疗,减缓肝病进展是HBV/HCV感染后预防肝癌的主要措施,已发现干扰素可持久清除肝炎病毒,从而降低肝癌的发病率,但一旦出现肝硬化,抗病毒疗法或长期应用干扰素则无明显预防作用。 早期发现、早期诊断、早期治疗仍是延长肝癌病人生存期的最重要方面 复旦大学肝癌研究所的随访研究表明,至2004年底有951例肝癌病人术后生存5年以上,其中57.4%是小肝癌 ≤5 cm 切除,小肝癌病人 2335例 切除术后10年生存率为39.5%,而大肝癌病人 2699例 仅为21.1%。 对高危人群的筛查是肝癌早期发现、早期诊断的主要途径。复旦大学肝癌研究所的随机对照试验 RCT 表明,对高危人群每6个月监测1次甲胎蛋白 AFP 和B超,有助于早期发现肝癌,提高病人生存率。意大利Colombo等也认为,筛查不仅有效而且有较高成本-效益比。Mok等在J Clin Oncol杂志上发表的一项研究中,对HBV携带者每6个月检测1次AFP和超声,如果结果异常,再实施“加强筛查计划 intensive surveillance program,ISP ”,包括碘油CT,其后连续两年每隔3个月测定AFP和超声,然后每隔6个月再测,结果显示,ISP可更早期发现小肝癌,提高早期切除率,延长病人生存时间。但Buix等总结了欧洲肝病研究学会 EASL 的意见后认为,尽管AFP有助于确定高危病人,但作为筛查手段价值有限。 探索作为AFP辅助或用于AFP阴性肝癌诊断的标志物是一热点。AFP与其他标志物联合可提高诊断的准确性,如与α-L岩藻糖苷酶 AFU 联用,敏感性提高到88.6%,与血管内皮细胞生长因子合用,敏感性为95.5%,三者联合的敏感性为100%。el-Houseini 等报告,AFP与鳞状细胞癌抗原 SCCA 联合诊断肝癌的准确率达90.8%。Hsia等认为,在发现肝癌方面,谷氨酰转肽酶 GGT 比AFP好,IL-6、IL-10和GPC3等有助于识别AFP低水平的病人。 EASL提出了肝癌诊断的非侵袭性EASL标准,强调影像学检查中肝占位动脉期强化在肝癌诊断中的重要作用。但Bolondi等发现,仅61%的肝硬化结节 1~2 cm 符合这一诊断标准,需结合穿刺活检。 肝癌治疗的策略更加依靠循证医学 一、外科根治性切除可获得最好疗效,仍为首选疗法 肝癌病人根治性切除术后的5年生存率可达40%左右,小肝癌可达60%~70%。局部和全身疗法的进步,使部分“不能根治”变为“可根治”。Lau等汇总1966-2005年间7篇研究结果后报告,8%~18%的病人可获得降期后切除,5年生存率为25%~57%。周信达等报告,146例不能切除的肝癌病人,降期后切除,其5年生存率为59.2%,与小肝癌切除相似。 二、外科技术的改进进一步提高手术安全性,改善生存 Hasegawa等报告,解剖性切除的效果略好于非解剖性肝切除。Iwamoto等用“血管造影性亚肝段切除 AS ” 即同时栓塞供应肝癌的动脉和门脉,导致肝癌及其周围肝实质坏死,达到与外科亚肝段切除相近的效果 治疗小肝癌 最大3 cm 病人,其4年生存率为78%,3年复发率不到10%。Zak等报告,采用射频消融 RFA 辅助肝