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北京市中医类别医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 年龄 工作单位 专业 执业情况 在职 返聘 现任技术职称 获得时间 年 月 最高学历 获得时间 年 月 医师资格证书号码 获得时间 年 月 医师执业证书号码 执业注册所在机构 注册时间 年 月 执业类别 职业级别 执 业 注 册 机 构 意 见 职业道德评定：（包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等） 执业注册机构（公章） 年 月 日 工作成绩测评：（包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核周期内完成工作量和服从卫生行政部门的调遣和本机构的安排，及时完成相关任务的情况） 执业注册机构（公章） 年 月 日 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 执行简易程序: 是□ 理由： 考核机构名称： 考核完成时间： 年 月 日 考 核 机构 意 见 业务水平测评 免试 □ 理由 □通过住院医师/专科医师培训考试考核 □通过晋升上一级专业技术职务考试 考核办公室（公章） 年 月 日 考 核 结 果 考核结论： 合 格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 提交申请材料（附后） 1、医师资格证书、执业证书、职称证书复印件