护理文书质量评价标准.docVIP

护理文书质量评价标准 项 目 检 查 内 容 体温单 1、楣栏各项及页数按要求填全，记录规范，使用规定的点、线、圈，除药敏试验结果阳性、脉搏绘制及物理降温后连线用红笔外，其他文字、符号均用蓝黑笔书写，且正确、清晰，无涂、粘、刮现象。 2、40—42℃用蓝笔纵写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等，入院（含返院）、出生须注明时间，其他一律不写时间，不超格。 3、手术、新入院病人测体温2次/日，连测3日；发热病人按要求测体温（q4h） 项 目 检 查 内 容 护 理 记录单 1、病危、病重和特殊治疗者使用危重患者护理记录单。 2、楣栏各项及页数按要求填全。 3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断，不抄袭医生病历，记录注明日期、时间，病危患者记录要具体到分钟，护士签全名。 4、字迹清楚，无刮、粘、涂现象。当时书写错误用原色笔在错字上划双横线，并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线，并用红笔在其上方修改，在签名的右侧注明修改时间。谁修改谁签名。 5、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果；术后病人交待返回病房时间，返回时的生命体征，伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量，病人体位、皮肤情况等。 6、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。 手 术 护 理 记录单 楣栏各项及页数按要求填全，每栏均顶格填写，记录正