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63-循证医学基础知识 循证医学基础知识 　　一、循证医学定义 　　循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这是David Sackett 教授对于循证医学的定义。这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最好的临床结果和生命质量。 　　二、循证医学基本思想 　　任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即无论临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据进行；证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验 RCT 的研究成果，以及对这些研究的Meta分析；运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题的研究进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。 　　四、循证医学的起源与发展 　　希波克拉底著述中将观察性研究首次引入医学领域；中国宋代的《本草图经》提出通过人体试验验证人参效果；中国清朝《考证》中第一次提出循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与其同时，其他研究人员将观察性试验和定量试验研究，创造性的陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验，验证血清治疗白喉的效果；1904年Pearson接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系的研究，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献中，制定特定标准选择、提取分析的资料以及统计学分析，成为Meta-分析的雏形；1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验 RCT ，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效；1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果，累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中；1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为RCT和系统评价真正的里程碑，同时指出其他专业也应遵循这种方法；1992年底，英国国家卫生服务中心成立英国Cochrane中心，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策；1996年中国循证医学/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。 　　五、循证医学产生的背景 （1）疾病谱的改变。20世纪中叶，随着经济社会发展和医学进步，传染性疾病发病率下降，与心理和社会因素有关疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏等，转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。由于病因的多样化，使得疾病的发病机制、病理表现、临床预后等各不相同，需要获取最新的临床证据，针对具体病例做出切合实际的临床决策。由于人类疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，为此相应的治疗也就变成了综合性治疗。 （2）随机对照试验 RCT 。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本、多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验 RCT ,结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此，RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。而每项RCT都号称是最高级别的证据，都是权威专家做出来的。面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁？类似的问题越积越多,因此方法学也应运而生，其可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来，最终拿出一个结论，从而解决临床医师无所适从的问题。大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展，并作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。 （3）Meta分析。Meta分析是1976年由心理学家Glass首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量。后来，这一研究方