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脊髓肿瘤病人标准护理计划

脊髓肿瘤病人标准护理计划 脊髓肿瘤是指椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤。包括髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、硬膜外肿瘤,表现为肿瘤所在部位神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、植物神经功能障碍。手术治疗的目的是去除病因、缓解压迫症状。护理以密切观察呼吸、肢体活动,防止脊髓损伤,恢复脊髓功能为重点。常见护理问题包括:①恐惧;②脊髓功能障碍;③呼吸型态改变;④便秘;⑤瘫痪;⑥潜在并发症--感染;⑦预感性悲哀。 一、恐惧 【相关因素】 1.瘫痪的威胁。 2.死亡的威胁,如高颈段肿瘤、恶性肿瘤。 3.害怕手术。 【主要表现】 【护理目标】 【护理措施】 重点评价:以上各项均参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”。 二、 脊髓功能障碍 【相关因素】 1.肿瘤平面以下及其神经受压。 2.手术创伤。 【主要表现】 1.运动障碍:病损平面以下肢体瘫痪、肌力降低、反射障碍或消失。 2.感觉障碍:痛觉、温觉、触觉缺失或减退。 3.呼吸费力、浅快,见于胸段以上肿瘤。 4.膀胱直肠功能及植物神经功能障碍:尿潴留、尿失禁、大便潴留、大便失禁、便秘、皮肤干燥、无汗或大汗等。 【护理目标】 1.减轻脊髓功能障碍表现。 2.病人不发生意外损伤。 【护理措施】 1.病人卧硬板床,保持头、颈、躯干在同一水平面。 2.密切观察呼吸、肢体活动情况,出现异常,及时报告医师。 3.完善术前准备,尽早手术,去除病因。如遵医嘱皮试、备皮、合血等。 4.颈胸段肿瘤病人,床旁备呼吸机及气管切开包。 5.遵医嘱输氧。 6.定时翻身,每2小时1次。翻身时呈卷席样,使头、颈、躯干在同一直线上,防止脊髓扭转受压。 7.鼓励进食含纤维素丰富的食物。 8.做好日常生活护理。 9.因尿潴留留置导尿管者,保持尿管通畅,每4小时放尿1次,以训练膀胱功能。 10.保持大便通畅。 11.保持肢体功能位置,预防关节畸形,协助肢体康复训练。 12.严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻伤。 【重点评价】 1.脊髓功能障碍的程度。 2.有无继发性损伤如褥疮、烫伤、冻伤发生的危险。 三、呼吸型态改变 【相关因素】 1.颈胸段脊髓损伤。 2.颈4以上脊髓肿瘤病人腰穿后。 【主要表现】 1.呼吸费力,胸式或腹式呼吸减弱或消失。 2.呼吸节律不齐,呼吸浅快、浅慢。 3.意识继发性改变,大汗,面色苍白或紫绀。 4.呼吸机辅助呼吸,气管切开。 5.SaO2 95%、PO2 10.7kPa 80mmHg 、PCO2 6kPa 45mmHg 。 【护理目标】 病人呼吸困难减轻或得到控制。 【护理措施】 1.密切观察病人面色、呼吸型态、监测SaO2,每小时1次,出现异常,及时报告医师。 2.遵医嘱输氧,保持呼吸道通畅。 3.备气管切开包、呼吸机于床旁。 4.对颈4以上脊髓肿瘤病人慎做腰穿,并注意呼吸情况。 5.鼓励病人咳嗽排痰,气管切开病人给予随时吸痰。 6.指导并鼓励病人有意识的深呼吸,保持呼吸次数12次/分,防止呼吸停止。 7.行呼吸机辅助呼吸病人的护理: (1)向病人解释上呼吸机的目的,并指导其配合,使病人消除紧张心理。 (2)出现人机不合时,遵医嘱予以镇静药物。 (3)据病情调节呼吸频率、潮气量、气道压力等指标。 (4)各管道、连接接头无漏气、不脱出。 (5)吸痰前先过度通气,防止缺氧。 (6)撤离呼吸机前试停机,观察病人呼吸、SaO2等是否正常。 【重点评价】 1.呼吸型态是否改变。 2.神志、SaO2、血气指标是否正常。 四、便秘 【相关因素】 1.脊髓损伤使神经功能障碍。 2.卧床、进食不合理。 3.不适合床上排便。 【主要表现】 1.连续3天以上未排便。 2.排便费力、疼痛、大汗,大便干、硬。 3.左下腹部触及包块。 【护理目标】 1.病人便秘减轻或消失。 2.病人定时排便。 【护理措施】 1.合理进食,增加纤维素、水果摄入,补充足够水分。 2.指导并教会病人顺肠蠕动方向按摩腹部。 3.指导病人在病情允许时活动肢体,做收腹活动。 4.督促病人养成定时排便的习惯。 5.为病人创造排便环境: (1)鼓励病人床上排便,并用屏风遮挡。 (2)开窗通风、换气。 (3)协助进行肛周清洁。 6.必要时用润滑剂通便、缓泻剂、灌肠或抠除粪结石方法解除便秘。 【重点评价】 1.病人便秘的影响因素。 2.便秘症状是否减轻或消失。 五、瘫痪 【相关因素】 脊髓损伤。 【主要表现】 损伤平面以下感觉、运动障碍,被动体位。 【护理目标】 1.病人瘫痪程度减轻。 2.病人能最大限度地恢复生活和活动的自理能力。 【护理措施 】 1.预防褥疮发

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